四川省南充市中心医院儿科 637000
【摘 要】目的：探讨采用3%的高渗盐水与传统生理盐水对儿童脓毒性休克早期改善血流动力学状态及护理措施的实施。方法：采用随机数字法将我院儿科2013年1月至2015年1月收治的脓毒性休克早期患儿共64例分为对照组和观察组各32例。对照组采用生理盐水治疗，观察组采用3%高渗盐水治疗，两组患者均进行相应的护理措施干预。检测0h、复苏后1h、3h、6h、12h、24h和48h的HR（心率）、MAP（平均动脉压）、OI（氧合指数）和Na指标的变化，计算复苏后24h的小儿危重评分、机械通气时间、APACHEII评分、24h动脉血乳酸（24h-Lac）、24h乳酸清除率和尿量、MODS发生率、住院病死率和住院时间。结果：（1）两组间各时间点的HR、MAP、OI的比较无明显统计学意义（P>0.05）；48h的两组Na和3h时的OI两组间比较具有统计学差异（P<0.05）；（2）对照组和观察组组内在复苏后的HR、MAP较复苏前比较具有明显差异（P<0.05）；对照组OI在48h较0h比较具有明显差异（P<0.05），Na在复苏后各时间点较0h比较无差异（P >0.05），复苏后其余时间点较0h比较无明显差异（P >0.05）；观察组复苏后的OI在复苏1h与0h比较无差异，复苏后的其余时间点较0h比较具有明显统计学意义（P<0.05），观察组的Na在3h、6h、12h、24h和48h较0h具有明显改善（P<0.05）；（3）两组患者复苏24h后在PCIS评分、机械通气时间、24h-Lac和24h乳酸清除率比较无差异（P >0.05）；在APACHEII评分和24h尿量比较具有明显差异，比较具有统计学意义；（4）两组患儿MODS发生率、住院病死率和住院时间比较无明显统计学意义（P >0.05）。结论：利用3%高渗盐水联合相应的护理干预措施治疗儿童脓毒性休克患儿早期体液恢复具有重要作用，能有效的改善血流动力学指标，提高了早期液体复苏效果，减少了复苏液体量。
【关键词】脓毒性休克；3%的高渗盐水；血流动力学；护理；儿童
3% hypertonic saline in children with early septic shock in improving hemodynamics andnursing measures
【Abstract】Objective:Explore 3% hypertonic saline with traditionalsaline solution on septic shock in childrenearly to improve hemodynamic status andnursing measuresfor implementation. Methods:Using random numbers method of Pediatrics children with septic shock treated from January 2013 toJanuary 2015 64 patients divided into control and obser-vation group in 32 cases.Control group received saline treatment observation group with 3% hypertonic saline in thetreatment, patients are appropriatenursing interventions.Detection 0h, and recovery Hou 1h, and 3h, and 6h, and 12h, and 24h and 48h of HR (heart rate),and MAP(average artery pressure),and OI(oxygen collection index)and Na index of changes, calculation recovery Hou 24h of children critical score, and mecha-nical ventilation time, and APACHEII score, and 24h artery blood lactic acid (24h-Lac),and 24h lactic acid clear rate and urine volume, and MODS occurred rate, and hospital fatality rate and hospital time.Results:(1) Between the two groups at each time point of HR,MAP, OI had no signi-Ficant statisticalsignificance (p>0.05);48h two groups of Na and 3h OI a statistically significant difference between the two groups(P<0.05);(2) Internal recovery control and observation groups HR,MAPa recovery compared withsignificant differences (P<0.05);OI 48h 0h compared with the control group difference (P<0.05), Na recovery each time point after 0hshowed no differences (p >0.05), recovery than the rest of the time after 0h showed no significantdifference (p>0.05);Observer Group recoverdOI no differences in recovery 1h and 0h, after the recovery of the rest of the time is 0h compared with statistically significant (P<0.05), Observer Group Na 3h, 6h, 12h, 24hand 48h more 0h has significantly improved (P<0.05);(3) the two groups of patients picks up 24h in the PCIS rating, duration of mechanical ventilation,24h-Lac and 24h lac-tic acid removal rate showed no differences (p>0.05); APACHEII scores and 24 hurine output compared with significant differences compared with statistical signi-ficance;(4) two groups MODS incidence, mortality and hospital stay showed no stati-stically significant (p>0.05).Conclusion:3% hypertonic saline and appropriate nursing intervention in treatment of children with septic shockin children with early fluid recovery plays an important role, can effectively improve blood flowdynamics, improving the effect of early fluid resuscitation, reducing the amount of fluid.
【Key words】Septic shock;3% Hypertonic saline; Hemodynamics; Nuring;Children
【中图分类号】R459.7 【文献标识码】A 【文章编号】2096-0867（2016）-09-422-03
脓毒症（Sepsisi）是指在机体受到病原微生物感染引起的，严重时易导致多器官功能障碍的严重全身炎症反应。脓毒性休克属于脓毒症并发症[1]，早期即可出现蛋白质丢失，并伴有组织水肿等，需进行补液治疗[2]。高渗盐水作为复苏液体，目前在创伤抢救中应用广泛。目前相关研究表明其有利于血流动力学指标的恢复，对免疫系统具有明显的调节作用[3]。本次研究在此基础上探讨3%高渗盐水在儿童脓毒性休克早期中改善血流动力学指标的作用，并实施相应的护理措施，探讨其效果和护理实施的方法。现报道如下：
1.资料
1.1一般资料
选取我院2013年1月至2015年1月我院收治的脓毒性休克早期患儿共64例，按照随机数字法将患儿分为对照组和观察组各32例。对照组男18例、女14例，年龄为（46.15±8.45）个月，PCIS为（81.25±7.45）分，感染部位为：重症肺炎7例、中枢神经系统感染5例、软组织感染1例、消化道感染18例、血流感染1例；观察组男17例、女15例，年龄为（46.52±7.89）个月，PCIS为（81.45±8.01）分，感染部位为：重症肺炎7例、中枢神经系统感染4例、软组织感染2例、消化道感染18例、血流感染1例。两组患者性别、年龄、感染部位等方面比较无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2纳入标准
（1）符合2005年国际脓毒症会议小儿脓毒症和脓毒性休克的诊断标准[4-6]；（2）年龄为29d~18y；（3）首次接受治疗患儿；（4）自愿签署知情同意书。
1.3排除标准
（1）合并严重心、肺和肾的疾病；（2）合并血液系统疾病；（3）出现严重恶性肿瘤患儿；（4）血钠 ≥150mmol/L；（5）对所用治疗及药物出现严重不良反应者；（6）入院72h即出现死亡的患儿。
1.4方法
(1)对照组治疗采用《儿童脓毒性休克（感染性休克）诊治专家共识（2015版）》[7]中关于循环支持治疗原则，采用0.9%氯化钠，20ml/kg的量进行5~10min静脉输注。并根据心率、脉搏、血压和尿量等方面观察循环灌注的效果调整输注量和速度。(2)观察组治疗为10~15min内快速进行3%高渗盐水进行静脉输注，输注量为6ml/kg，并根据患儿的血钠及血压情况决定是否进行二次输注。在高渗盐水输注完毕后进行0.9%氯化钠，并观察电解质、心率、血压等情况。
所有患者根据病情进行相应的积极治疗，如抗感染治疗、血液净化等治疗。
1.5护理方法
所有患者均进行相应的脓毒性休克的护理模式，主要包括：（1）评估和分析：在患儿入院时，根据医生的病情诊断进行血流动力学特点的分析，依据医生的治疗改善组织缺氧的情况，进行早期的纠正血流动力学异常，防止多器官功能衰竭综合征的发生。在患儿入院时护理人员即将患儿安排在舒适干净的房间，患儿由入院对病房环境及护理人员不熟悉，容易造成恐惧吵闹的情绪，护理人员应采用温柔平和的语气对患儿进行安慰，并在病房内放置温馨的物件，转移患儿的注意力，使患儿早日适应病房环境。（2）检测病情：患儿住院期间密切观察患儿的生命体征，包括血压、脉搏、心跳、尿量和呼吸等变化情况，并根据患儿的动力学指标进行相应的治疗。期间根据医生的医嘱随时调整治疗计划，并进行补液治疗。（3）治疗护理：在患儿进行补液治疗时，随时关注患儿的生命体征，护理 人员严格掌握输液的速度和量。患儿在治疗期间如出现吵闹，护理人员应联合家属进行安慰以稳定患儿的情绪进行继续治疗。治疗期间针对患儿可能出现的中毒、高热、低血压、尿少等情况时需进行早期多巴胺和镇静等治疗的实施。
1.6观察指标
1.6.1血流动力学指标检测 采用心电监护仪检测患儿复苏前、复苏后1h、3h、6h、12h、24h和48h的HR（心率）、MAP（平均动脉压）、OI（氧合指数）和Na指标的变化。
1.6.2预后检测 计算小儿危重评分、机械通气时间、APACHEII评分、24h动脉血乳酸（24h-Lac）、24h乳酸清除率。
1.6.3住院情况 观察两组患者多器官功能障碍综合征（MODS）发生率、住院病死率和住院时间。
1.7统计学分析
运用SSPS19.0软件，计量资料数据以（ ）表示，符合正态分布的采用独立t检验；计数资料数据以例数和百分率表示，采用卡方（X2）检验。以（P<0.05）为差异有统计学意义。
2.结果
2.1血流动力学 两组组间患者各时间点的HR、MAP、OI的比较无明显统计学意义（P >0.05）；48h的两组Na比较具有统计学意义（P<0.05）；3h时的OI两组比较具有统计学差异（P<0.05）；对照组和观察组组内在1h、3h、6h、12h、24h和48h的HR、MAP较0h比较具有明显差异（P<0.05）；对照组OI在48h较0h比较具有明显差异（P<0.05），复苏后其余时间点较0h比较无明显差异（P >0.05），Na在复苏后各时间点较0h比较无差异（P >0.05）；观察组复苏后的OI在1h与0h比较无差异，复苏后的其余时间点较0h比较具有明显统计学意义（P<0.05），观察组的Na在3h、6h、12h、24h和48h较0h具有明显改善（P<0.05）。见表1。
3.讨论
脓毒症是重症医学治疗重点，也是临床治疗的难点[8]。脓毒性休克在我国儿童重症监护病房（PICU）病死率达47%。液体复苏是改善脓毒性休克早期症状的作用方法之一，高渗盐水对早期创伤患者具有尽快恢复血流动力学的意义，并具有免疫调节作用。其原理主要为脓毒性休克为创伤免疫系统功能不全导致炎性反应的失衡，目前相关研究表明高渗盐水在脓毒性休克具类似低血容量性休克的保护意义。其主要机制在于脓毒性休克患者在早期由于感染和炎症，从而导致容量血管的扩张，进而发生左心室前负荷降低、心排出量降低，同时出现毛细血管渗漏，最终导致MODS的发生。因此在患者发生脓毒性休克早期进行有效循环血容量的恢复至关重要。在积极进行治疗的同时，针对儿童患者，相应的护理措施显得尤为重要。患者年纪偏小，依从性较低，治疗过程中难免发生不必要的吵闹，且关于液量的调整和速度更需进行随时检测，血流动力学检测的检测数据繁多，因此在治疗及检测时需加强护理措施的实施，对减少数据偏差，及时调整治疗方案，从而保证治疗的顺利完成、提高疗效有重要意义。
本次研究采用3%高渗盐水的为观察组，对照组采用0.9%氯化钠，两组均进行相应的护理干预措施。通过检测血流动力学结果表明：观察组Na在3h时发生变化，并在48h时和对照组比较具有统计学意义（P<0.05），两组在各时间点波动<10mmol/L。而在复苏后3h时两组OI比较具有明显差异（P<0.05）。对照组OI在48h较0h比较具有明显差异（P<0.05），观察组复苏后的OI在3h与0h比较具有明显统计学意义（P<0.05）。由此可见观察组在短时间内（6h）更能有效恢复血容量，其机制猜测为3%的高渗盐水致使血浆渗透压升高，并有效增加了扩容。朱国超等人在利用高渗盐水联合羟乙基淀粉治疗脓毒症时发现24h时两组患者MAP、APACHEII评分等方面比较无差异，猜测原因为经过系统的治疗，患者的休克和缺氧得到改善，本次研究与该结果基本相似。在复苏后24h比较两组的PCIS评分、机械通气时间、24h-Lac和24h乳酸清除率证明无明显差异（P >0.05）；在APACHEII评分和24h尿量比较具有明显差异。由此可见，观察组的液体复苏效果，特别是6h的复苏较对照组明显减少。而24h的尿量增加、维持血液动力学的时间较长，对保持循环血量有重要作用。在研究两组患者的住院情况时发现，两组在MODS发生率、住院病死率和住院时间方面比较并无统计学意义，与刘霜等人的研究结果一致。由此可见，关于3%高渗盐水对儿童脓毒性休克早期患者的预后情况仍需进行的大量规范的实验。综上所述，针对脓毒性休克的患儿进行3%的高渗盐水的补充具有免疫调节作用和抗炎作用，且安全性较高。在治疗期间结合相应的护理措施，对及时调整浓度、速率和用法有积极有效的作用，能减少术后并发症的发生。值得注意的是，关于该治疗方法对患者的预后及持续时间目前缺乏相应的理论支持，仍需进一步研究的发展。
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论文作者:范良勤, 蒙玲
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第9期
论文发表时间:2016/10/9
标签：休克论文; 毒性论文; 患儿论文; 盐水论文; 动力学论文; 统计学论文; 两组论文; 《中西医结合护理》2016年第2卷第9期论文;