刘焕荣 王玉晓(山东省昌邑市人民医院 261300)
【中图分类号】R473.71 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）36-0161-02
分娩损伤、产褥期早期体力劳动，长期腹压增加，盆底组织发育不良或退行性变等因素致妇女发生子宫脱垂。子宫反复脱出，可引起宫颈溃疡、出血、感染，严重者影响到排尿功能，甚至出现尿失禁或尿储留，严重影响老年人的身心健康[1]，阴式子宫切除与阴道前后壁修补是目前治疗子宫脱垂较为理想的方法。由于老年人疾病较多，各种生理机能和脏器功能衰退，所以围手术期护理显得尤为重要。2011年1月至2012年6月，本院收治老年妇女子宫脱垂及阴道前后壁膨出60例，行阴式子宫切除与前后壁修补术，经过精心护理均治愈出院。现将护理体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 60例患者均为我院收治的子宫脱垂患者，年龄60-78岁，平均68.8岁；发病年限2-18年；Ⅰ度脱垂8例，Ⅱ度脱垂48例，Ⅲ度脱垂4例；均伴不同程度阴道壁膨出；合并1-2种疾病45例，其中患高血压病24例，高血压合并糖尿病14例，冠心病7例。
1.2 手术方法 60例均行持续硬膜外麻醉，根据患者全身情况综合考虑手术方法，其中行阴式子宫切除术52例，对合并阴道前后壁膨出者同时给予修补术，行阴道纵膈形成术5例，行宫颈部分切除3例。
1.3 结果 60例老年患者术后未发生伤口感染及其他并发症，住院时间7-11天，平均8天，均痊愈出院。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 患者评估 入院后首先对患者进行评估，了解患者的临床症状、既往病史、生活习惯、自理能力，入院后的心理反应，对疾病知识了解程度、医疗费用支付方式、家庭成员等，针对患者的心理生理特点，制定护理计划，做好充分术前准备。
2.1.2 心理护理 子宫脱垂及阴道前后壁膨出给老年妇女带来极大不便，多数患者合并其他疾病，担心并发症而畏惧手术，又由于病变位于隐私部位，使患者心理负担较重[2]，羞于启齿、焦虑不安，影响睡眠，导致血压升高，护士要关心体贴患者，用通俗易懂的语言向患者讲解手术的目的方法，介绍医师、麻醉师、护士的技术水平，说明阴式子宫切除是一种微创手术，具有损伤小、出血少、术后恢复快等优点，并列举同类手术患者的良好手术效果，消除疑虑，让患者增加对手术的安全感、对医护人员的信任感，安心住院，配合手术。
2.1.3 术前并发症治疗与观察 对合并高血压的患者遵医嘱进行降压，严密监测血压，防止血压波动过大，观察药物副作用；对糖尿病患者按时使用降糖药物，指导正确合理饮食，每天监测血糖，严格控制血糖过高。将术前合并症控制在手术耐受范围内。
2.1.4 做好术前常规检查 由于老年人的重要器官功能减退，常合并全身疾病，故对麻醉、手术创伤等耐受性降低，术前必须做好出凝血时间测定、肝肾功能、电解质、心电图、X胸片等检查，了解患者基本情况，是否有手术禁忌症。术前还应进行交叉配血试验，做好备血准备。
2.1.5 皮肤准备 备皮范围上至阴阜上缘，两侧大腿上1/3处，下至肛门，剃净阴毛，肥皂水清洗干净。由于会阴部皮肤较敏感、毛发多，因此备皮时动作要轻柔，尽量减少不适。术前一天指导患者沐浴、更换衣服，保持术区皮肤清洁，以减少术后感染的机会。
2.1.6 术前阴道准备 阴道准备直接决定手术的成败[3]。所以，术前必须做好阴道清洁准备，可减少术中出血，预防术后切口感染和促进伤口愈合。用0.5%碘伏溶液进行阴道冲洗后放入甲硝唑片0.2g，qd，连用3天。操作时动作轻柔，避免损伤阴道黏膜，做好沟通解释，以取得患者配合。
2.1.7 肠道准备 术前3天给半流质饮食，口服肠道抗生素，如甲硝唑片，并向患者说明服药的目的和不良反应。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术前一天进无渣流质饮食，术前晚8时和手术日晨6时各清洁灌肠一次，排空肠道内粪便，可减轻腹压，有利于伤口的愈合。因为老年人盆底组织松弛严重，控制力差，灌肠时要备好便盆，选择较细肛管，插管要深，少量多次，以达到清洁肠道的目的。术前常规禁食12h，禁饮4h。
2.2 术后护理
2.2.1 密切观察生命体征及病情变化 术后常规给予多功能心电监护仪监测血压、脉搏、呼吸和血氧饱和度，注意观察患者神志，有无头晕、烦躁等症状，发现异常及时报告医生并协助处理；观察阴道有无出血，阴道内伤口填塞压迫止血碘伏纱布24小时取出后观察阴道分泌物量、颜色、有无异味。
2.2.2 留置导尿管护理 做好术后导尿管的护理，是控制泌尿系感染的关键[4]。子宫脱垂行阴式子宫切除+阴道前后壁修补患者，导尿管的留置时间要比其他手术要长，一般留置5天。导尿管留置时间越长，泌尿道感染的机会也越高。应保持引流袋低于耻骨联合，防止逆行性尿路感染；每天2次用0.5%碘伏液擦洗会阴部及尿道口，更换尿袋时，注意保持尿管系统的密闭，避免污染，防止尿袋抬高尿液逆流。拔管前一天应间断试夹尿管，每3-4h开放1次，以锻炼膀胱逼尿肌的舒缩功能，防止尿储留；鼓励患者多饮水，增加尿量，冲洗尿道，预防尿路感染；尿管拔出后协助患者及时起床自解小便。
2.2.3 会阴伤口的护理 子宫脱垂行阴式子宫切除加阴道前后壁修补术后阴道常规填塞无菌纱布，压迫止血，于24h后取出，期间患者若感觉下腹部和会阴轻微坠胀疼痛不适属正常现象，不必惊慌，提醒医生到时取出，以防纱布残留，造成不必要的纠纷。护士应注意观察伤口有无渗血、渗液、血肿等，注意保护会阴部清洁干燥，每日用碘伏擦洗2次，禁忌阴道冲洗。擦洗时如发现阴道流血较多，应及时查明是否残端结扎不牢或缝线滑脱等原因所致，腹压的增加、血压的升高也会导致术口的出血，要及时报告医生给予处理。
2.2.4 预防下肢深静脉血栓 下肢深静脉血栓是阴式子宫切除术后严重的并发症，且大部分患者合并高血压、高血脂、年龄偏大等高危因素，又由于手术的创伤，术野暴露困难，导致组织损伤、凝血因子的释放，使血液凝固性增高；麻醉使下肢肌肉松弛，周围静脉扩张，血流减慢；术中膀胱截石位，肢体固定，小腿下垂，影响静脉回流；麻醉后，平卧时间长，加之术后肠胀气，伤口疼痛，使呼吸浅慢，致盆腔静脉回流障碍，血流淤滞引起。针对以上特点，护士从术后2h起，即间歇性挤压或压迫腓肠肌，促使小腿深层肌肉的活动，于术后6h辅助伸展下肢，做下肢活动，以利于血液循环，避免下肢深静脉栓塞形成，鼓励患者适时下床活动，避免长久站立等。
2.2.5 饮食指导 术后6h内禁饮食，6h后改无渣流质饮食，禁糖禁奶，以防肠胀气；肛门排气后可进半流质饮食，逐步过渡到软食，饮食以高蛋白、高热量、易消化饮食为主，防止大便干燥，3天后未排大便者酌情给予缓泻剂，以软化大便，易于排出，排便后及时清洗会阴及肛门周围皮肤，保持清洁干燥。
2.2.6 预防呼吸道感染 老年人由于机体抵抗力下降，手术创伤、麻醉影响等，加之术后卧床，易造成呼吸功能下降，发生肺部并发症。术后2-3小时护士开始定时协助患者患者翻身拍背[5]，促进痰液排出，防止坠积性肺炎的发生。
2.2.7 预防压疮 老年人因老化过程导致皮肤在解剖结构、生理功能及免疫功能等方面均出现衰退现象，导致皮肤易损性增加[6]。术后要加强对患者皮肤评估，协助患者早期起床活动，对机体消瘦者可用气垫床，保持床铺干燥、平整；保持皮肤清洁，避免潮湿。
2.2.8 血压、血糖的监测 对合并高血压的患者根据医嘱协助其定时服药，服用降压药后，指导患者起床及改变体位时动作要缓慢，避免体位性低血压[7]。合并有糖尿病患者每天在空腹及三餐后2h测微量血糖，指导患者糖尿病饮食，合理使用胰岛素，使血糖控制在安全范围[5]。同时重视患者自诉症状，有异常及时报告医生处理。
2.3 出院指导
根据患者不同情况进行个体化指导。嘱咐注意休息，加强个人卫生，保持会阴清洁，防止感染。多食富含纤维素食物，新鲜蔬菜和水果，避免进食辛辣食物，保持大便通畅。避免负重及长久蹲、坐、立，避免感冒、咳嗽，半年内避免重体力劳动，3个月内禁性生活及盆浴。坚持做肛提肌锻炼，使松弛的盆底组织逐渐恢复张力。出院1-3个月后来院复查，若发现盆腔疼痛不适或阴道有血性分泌物，应及时就诊。
3 讨论
阴式子宫切除加阴道前后壁修补术是治疗老年子宫脱垂的有效方法，加强术前术后护理是保证成功的重要因素，而老年患者有其特殊性，更需要护理人员对这一群体进行精心护理和照顾。而随着医学模式的转变，护理模式也由疾病护理转向心理护理、整体护理、康复护理，因此护士必须具备良好的护理能力，以保证患者在围手术期得到系统的、连续的、全面的、整体的护理，本组60例老年妇女子宫脱垂患者，无1例发生术后并发症，均痊愈出院，达到预期治疗效果。
参考文献
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[7] 陈翠霞.老年妇科患者围手术期不安全因素分析及护理对策[J].齐齐哈尔医学院学报，2010,31（16）:2661-2662.
论文作者:刘焕荣 王玉晓
论文发表刊物:《医药前沿》2013年第36期供稿
论文发表时间:2014-3-12
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