云南省石林县妇幼保健中心 652200
【关键词】产后出血；失血性休克
发生在产后24小时以后的出血称为晚期产后出血，其发病率虽然不高，但若失血过多可致重度贫血，甚至失血性休克，如果抢救不及时，则可危及患者生命，本文对我院自2012年1月至2013年12月间收治的10例晚期产后出血分析报道如下。
1 临床资料
患者年龄17—38岁，平均25.4岁，初产妇7例，经产妇1例，足月顺产7例，剖宫产1例，晚期产后出血量分别为400—1200ml，出血致轻度贫血5例，中度贫血1例，重度贫血1例，伴低热4例，白细胞升高4例。
2 发病原因及诊治经过
2.1部分胎盘残留2例，均为足月顺产，产后血性恶露持续时间均延长，于产后10-21天阴道突出大出血，妇科检查，子宫均复旧不良，分别如孕50-60多天大小，质软，宫口松，有血块堵塞，行B超检查，显示宫腔内不无质光团，急症行刮宫术，病理结果为退变的胎盘组织伴炎性渗出。
2.2脱膜残留2例，2例均为足月顺产，该2例分别于产后6—21天阴道突然大出血，其中1例血性恶露持续15天。失血休克1例，伴低热1例，妇科检查，2例子宫均复旧不良，分别如孕2—3个月大小，2例子宫均有轻压痛，行B超检查，2例显示宫腔内有残留物，均急症刮宫术，病理结果均为坏变的蜕膜组织伴血凝块。
2.3子宫复旧不全2例，1例初产妇，1例经产妇，均足月顺产，分别为产后7-10天开始阴道间断大出血，伴低热，白细胞升高，妇科检查，子宫如孕3个月大，质软，有压痛，B超检查除显示子宫增大外，未见其他异常，经予宫缩剂及抗炎等保守疗法治愈。
2.4剖宫产术后子宫切口愈合不良1例，足月妊娠行子宫下段剖宫产术，产后血性恶露持续时间均延长，于产后10天阴道突然大出血，体检腹部切口有明显压痛，行妇科检查，子宫均稍大，质软。行B超检查，显示子宫下段前壁切口处可见低回声区。中草药保守治疗成功。
2.5会阴侧切伤口残开1例，该例为足月顺产，产后9天阴道突然大出血，约600ml，患者否认产后性交史，妇产检查，会阴侧发伤口肠线松懈，活动性出血，子宫正常，急症行会阴则切伤口二次缝合术后出血停止。
上述8例患者，无论急症施术者或保守治疗者，均于接诊后立即给予抗休克，补充血容量，缩宫及抗炎等治疗，抢救均获成功，无一例死亡。
3 讨论
晚期产后出血的病因主要为部分胎盘或台膜残留，子宫复旧不全，剖宫产术后子宫切口感染裂开及子宫内膜炎等。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆本文8例虽然病因不尽相同，但出血量均较大（400—1200ml）病情危急，该病处理的关键是在积极抗休克治疗的同时，尽快找出出血原因，及时止血。
3.1部分胎盘残留。当胎盘部分残留时，残留的组织发生变性，机化，甚至形成息肉，当其坏死脱落波及基底部血管时引起大出血【1】。本文2例部分胎盘残留者均在外院分娩，第三产程或产后2小时产后血性恶露持续时间虽延长，但未进一步诊治，以致发生晚期大出血，因此强调产后应仔细检查胎盘及胎膜是否完整，有无副胎盘，对怀疑残留者应立即探索宫腔，及时取出残留组织。
3.2蜕膜残留。子宫蜕膜在正常情况下产后1周脱落，蜕膜长时间残留可影响子宫复旧，若继发感染则易引起晚期产后出血，本文2例蜕膜残留者，妇科检查子宫均增大，2例B超检查显示宫腔内有残留物，因此蜕膜残留一旦致晚期产后出血则很凶险，严重出现失血性休克危及生命。
3.3胎盘附着部位子宫复旧不良，原因是胎盘附着部位发生感染，影响子宫复旧，其表面血栓脱落导致血窦重新开放，引起子宫胎盘附着部位大量出血【2】，而非胎盘本身病变，蜕膜残留一旦导致晚期产后出血则很凶险。本文1例出现失血性休克。
3.4剖宫产术子宫切品愈合不良，多发生在子宫下段横切口两端，原因主要为子宫切口感染致局部组织坏死，缝扎过密切口组织缺血坏死或缝扎过松形成血肿使切口不愈合，以致裂开出血，另外子宫外切口过高或过低，使缝合时切口上上缘厚薄不均，层次对合差，导致愈事不良出血，剖宫产术后子宫切口愈合不良出血多发生在产后2—4周，因此对于剖宫产术后晚产后出血，妇科检查时，应注意检查子宫切口部位有无压痛，本例患者腹部切口部位明显压痛，B超显示子宫下段切口低回声区，提示子宫切口愈合不良。
3.5会阴侧切伤口裂开，这种情况引起晚期产后出血极为罕见。本文1例为会阴侧切伤口肠线松脱，活动性出血，且出血量多达600ml，及时缝合并预防感染是其治疗的关键。
由于晚期产后出血患者阴道出血量较大，且多为间断反复出血，故出血时间较长，接诊后应立即建立静脉通道，积极抗休克，补充血容量，同时给予子宫收缩剂及广谱抗生素治疗，抢救的同地积极寻找原因，包括做妇科检查，并在病情允许扔情况下尽可能行B超检查，以尽明确诊断，对于部分胎盘，胎膜或蜕膜残留者以及子宫复旧不全者应及时刮宫，否则将可能造成切口再损伤致出血更多，以往于剖宫产术后子宫切口愈合不致晚期产后出血者，在保守治疗无效时，常需开腹切除子宫，而今随着介入放射学治技术的发展，髂内动脉造影可在不列腹的情况下，及时准确地了解出血情况，并同时进行治疗，由于双侧髂内动脉栓塞术能在不列腹切除子宫的情况下迅速控制子宫出血，创伤小，并发症少，故已用于临床，如保守治疗无效，经该方法获得治疗成功。
虽然晚期产后出血的的病因不尽相同，但都庆是可以预防的，关键在于无论是阴道产或是剖宫产术，都应严格掌握手术指征，规范操作，产时注意肿盘及胎膜的处理，尽量清作完整，并提高缝合技术，产后积极促进子宫复旧并预防感染，对于产后血性恶露持续时间延长者应提高警惕，及时诊治，以尽早发现问题，防止晚期产后出血的发生。
参考文献：
[1] 李静，贾书方.剖宫产术后晚期产后出血36例临床分析[J].山东医药，2014，（31）：77-79.
[2] 张学红，汪小舟.晚期产后出血的介入栓塞治疗[J].四川医学，2012，33（3）：480-482.
论文作者:李一莲
论文发表刊物:《航空军医》2015年第7期供稿
论文发表时间:2015/10/16
标签：产后论文; 子宫论文; 切口论文; 晚期论文; 胎盘论文; 术后论文; 压痛论文; 《航空军医》2015年第7期供稿论文;