张虹 周莹
（四川省中江县人民医院 四川 中江 618100）
【摘要】 目的：了解死亡病案首页质量缺陷的特征。方法：应用计量学和统计学原理，对医院2013年至2015年的652份死亡病案的的错填项目、漏填项目等进行分析。结果：2013年～2015年652份死亡病案首页的漏填率、错填率较高，且错误形式有多种。结论：现有的死亡病案首页填写质量不高，制定培训方法，注重环节质控，加强信息化管理，提高死亡病案首页填写质量及医院管理水平。
【关键词】 病案首页；死亡病案；质量缺陷
【中图分类号】R197.32 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）14-0372-03
为贯彻落实《卫生部关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发[2011]84号）和《四川省关于印发四川省住院病案首页通知》（川卫办[2014]135号）文件精神，自2013年1月1日起，开始使用新版病案首页，本文对2013年～2015年652份死亡病案首页填写缺陷进行统计分析，旨在加强死亡住院病案首页数据质量控制及分析利用，了解死亡病案首页质量缺陷排序，为医院死亡病案质量的进一步提升提供启示和参考。
1.病案来源与方法
1.1 病案来源
来源于某二级甲等医院的病案室，统计对象为2013年～2015年共652份病案。统计项目主要为首页的填写质量。严格按照《卫生部关于修订住院病案首页的通知》、《四川省关于印发四川省住院病案首页的通知》要求执行新版病案首页，根据《四川省住院病历质量评分标准》中关于病案首页的基本要求和权重标准、权重值对缺陷项进行统计，并对缺陷项目按以下要求进行统计：⑴将统计的缺陷分为基本信息、入出院信息、诊断信息、手术信息、医务人员信息、死亡相关信息、其他信息七类；⑵对七类缺陷再区分为错填、漏填两大类； ⑶对各类别的错填的前三位因素和漏填的前十位因素分别进行统计。
1.2 方法
将所有缺陷项目按照以上要求录入Excel 2007,按照计量学和统计学方法进行分析评价。
2.结果
2.1 住院病案首页分析概况
2.1.1住院病案首页分析数据项目
新版病案首页数据项目种类繁多、统计项目复杂，因医院费用信息可以由财务处导入，故未将其纳入此次统计范围，选取了80个数据项进行统计分析（如表1所示）。
2.1.2数据项漏填、错填概况
经统计分析结果显示，某院2013年-2015年死亡病案首页错填项目共计821项，漏填项目4732，存在较多的缺失值。七大类数据分类中，其他信息、死亡相关信息、诊断信息错填率较高，基本信息、医务人员信息、手术信息的漏填率较高。（如表2所示）
2.2 数据项错填情况
根据《卫生部关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发[2011]84号）的要求，凡是栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当阿拉伯数字，栏目中没有可填写内容的，填写“-”[1]。医务人员在日常填写中时有错填的情况发生，从表3可以看出，数据错填的情况有很多种，主要归纳为以下几种情况：
2.2.1基本信息中职业名称、联系人关系未按照国家标准《个人信息分类与代码填写》（GB/T4761）和《家庭关系代码》国际标准（GB/T4761）要求填写，出现不规范填写名称如游民、待业、下岗人员等；联系人关系填写为亲戚、儿媳、媳妇等日常生活中的称谓。
2.2.2入出院信息，死亡患者的病历以急危重症患者居多，部分医务人员习惯性的选择急诊入院，与实际入院途径不一致；出院的时间部分医务人员未按照医嘱时间填写，造成出院医嘱、体温单、首页出院时间三者不一致；转科科别有5份病历存在错填，主要为超过一次以上的转科，只填写一个科室，或者填写两个科室，但未用“→”标示。
2.2.3诊断信息中主要诊断选择错误率较高，一是对主要诊断的概念模糊不清，指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的诊断，外科的主要诊断是指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病[2]。二是对死亡原因和死亡诊断概念的混淆，1967年，第二十届世界卫生大会对将记入死亡原因医学证明书中的死亡原因做如下定义：“所有导致或促进死亡的疾病、病态情况或损伤以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况”，这个定义不包括症状、体征和临死方式[3]。将呼吸循环衰竭、心力衰竭等做为主要诊断，不符合有关要求。主要诊断的确诊日期，部分医师意识停留在对三日确诊率的填写层面，忽略了死亡病例中疑难、危重患者居多的情况，部分患者到死亡时诊断仍未能确诊，但首页却填写为入院当天或者第二天就确诊；门（急）诊诊断应按门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断填写，个别医务人员直接填写为入院时的初步诊断。
2.2.4手术信息的错填主要为切口愈合类别、等级及麻醉方式，切口愈合类别和等级仍然存在一定的惯性思维，习惯性的填写为I/甲，对切口愈合等级中的相关概念理解存在偏差，患者在死亡时，切口未达到拆线的时间应填写愈合等级为“其他”。麻醉方式填写错误的病历有3份，主要为术前或术中的麻醉方式改变，医生未按照麻醉记录单的方式书写麻醉方式，而是按照医嘱中的麻醉方式填写。
2.2.5医务人员信息中有5份病历的科主任签字，非本人签字，由其他级别的医务人员代签或者仿签导致；
2.2.6死亡相关信息，医务人员对离院方式、随诊、随诊期限等特殊指标掌握欠缺，导致质控中经常发现死亡患者医嘱出院或者是随访，随访1月、1年等情况出现。
2.2.7其他信息中临床路径相关指标为近几年新增的，部分医务人员对其填写重视程度不够，“□”应填写阿拉伯数字，填写为“-”；损伤、中毒的外部原因，笼统的填写为车祸或农药中毒，应指出造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。
2.3数据项漏填情况
从表4可以看出，漏填前十位分别是邮政编码、联合用药、I类手术切口预防性应用抗菌药物、是否有出院31天内再入院计划、实习医师、进修医师、临床路径是否变异、随诊期限、非手术操作、过敏药物。主要原因为。
2.3.1对项目填写重要性认识程度不够：首页中现住址、户口地址、工作单位及地址3处后面均要求填写邮政编码，部分医务人员认为邮政编码无足轻重，只填写1个，或者1个都不填写，导致邮政编码漏填率居高不下。
2.3.2对填写项目概念理解有偏差：手术及操作名称，指手术及非手术操作，包括诊断及质量性操作名称，一般仅填写本次住院的主要手术，操作如气管插管、胸腔穿刺等操作遗漏。
3.讨论
3.1 病案首页信息的培训
能否正确、完整填写病案首页，涉及到住院登记处、住院医师、主治医师、科主任、编码员等多环节、多部门，病案首页的培训重点是临床医师的培训，但同时也不能忽略其他人员的培训，尤其是住院登记处，为病案首页中基本信息采集的第一环节，在住院登记处准确、完整的采集患者住院信息，有利于大幅度提升病案首页基本信息填写的完整性。同时对相关人员的培训应根据各自岗位职责，在病案首页填写中分工不同进行区别性培训。针对死亡病案首页中的易错点、易漏点进行针对性培训，提高填报的质量。
3.2 病案首页质控管理
构建有效运行的质控体系，体系中成员各司其职、各尽其责，一级质控小组是源头和环节管理最根本、最重要的组织[4]。存在一级质控存在不到位情况，每个临床科室设立质控员，医院每月给予津贴补助，做到不合格病历不出科，抽查不合格病历质控员负连带责任。二是病案科负责对病案首页进行逐份质控；三是医教科质控医师加强抽查；四是发挥病案管理委员会的职责，对各环节质控的问题定期进行汇总、统计分析，及时反馈科室、针对问题进行再次核查，是否持续改进，运用PDCA循环法进行管理。
3.3 加强信息系统的支持
随着电子病历的不断推广，为了适应新形势下医院管理服务的需求，需要重视病案首页的信息化管理，现有的病案系统已满足基本的电子化需求，如病案首页数据的录入、存储，但是对病案首页各项目的完整性、准确性、逻辑性等方面无法进行有效的检验，结合医院质控系统及四川省医疗机构病案统计管理系统从完整性、规范性、逻辑性三个方面对病案首页数据进行考评，并实时显示在医生工作站界面，2015年的错填项、漏填项较前两年大幅度下降（见表2）。
4.结语
住院病案首页承载着患者住院期间主要的诊疗信息，其填写质量的高低影响着医院评审、病种管理、科研教学、医疗诉讼和医疗保障体系实施的准确性等[5]，死亡病案首页填写质量在病案质量管理中占重要地位,能否正确地填写病案首页将直接影响医疗信息统计的准确性和真实性，也能客观地反应医院医疗质量水平的高低[6]。因此，要切实提升死亡病案首页的质量，实现病案首页填写的完整性和规范性，需要多部门、多科室、多环节的共同努力与配合，不断持续改进。
【参考文献】
[1] 原卫生部.卫生部关于修订住院病案首页的通知（卫医政发[2011]184号）[Z].2011-11-1.
[2] 四川省卫计委.四川省卫生和计划生育委员会关于印发四川省住院病案首页（2014）的通知（川卫办[2014]135号）[Z].2014-05-06.
[3] 董景五.疾病和有关健康问题的国际统计分类第二卷指导手册第二版[M].人民卫生出版社.2012:20.
[4]全国卫生专业技术资格考试专家委员会．病案信息技术[M].人民卫生出版社．2013：344—345．
[5] 李红樱,周蝶.病案首页数据质量分析[J].中国卫生信息管理杂志,2015,3(19):323-326.
[6]朱大桥，张文俊，拥李将等．2236份住院病案首页填写缺陷分析与对策fJ]．中国病案，2014，15(5)：16.
论文作者:张虹,周莹
论文发表刊物:《医药前沿》2016年5月第14期
论文发表时间:2016/6/22
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