【关键词】输液港 感染 碘伏湿敷 银离子 保港
完全植入式静脉输液港（totally implantable venous access port，TVAP）又称完全植入式中央静脉导管系统或全埋藏式药物输注装置，简称静脉输液港或输液港。可长期体内留置，全程埋藏在皮下，是国际上首选的静脉输液装置，可以最大程度地减少化学治疗药物对外周血管的刺激，在肿瘤化学治疗的应用越来越广泛［1］，然而，感染仍然是输液港常见的并发症之一。研究显示，输液港相关感染日发病率为 0.21‰～1.96‰［２-４］，导致患者住院时间的延长、经济负担的加重，也为诊疗及护理带来更多挑战。依据美国感染性疾病协会（Infec- tious Disseases Society of America，IDSA）推荐的标准［5-6］，将输液港相关感染分为局部感染、输液港相关血流感染、导管相关感染三类。局部感染是指皮下隧道或输液港腔隙部位出现红斑、直径超过2cm的硬结、流脓、坏死、破溃等症状; 输液港相关血流感染是指输液港部位抽血和对侧外周血细菌培养阳性，并排除其他来源的感染；导管相关感染则包括局部或一般的感染征象以及导管尖端培养阳性。2019年9月28日我科发现了一名输液港穿刺部位感染，采用碘伏湿敷、银离子外敷、水胶体敷料外贴等护理方法控制感染，成功保港，现将护理体会报导如下：
1、案例资料
患者顾**，女性，59岁，予2018年8月31确诊为“胃恶性肿瘤”，予2018年9月7日行PICC穿刺置管后行化疗，11月21日因PICC导管堵管，予拔管；2019年1月确诊脑转移行手术治疗，2019年3月行纳武单抗靶向治疗，期间均使用颈静脉置管，2019年9月21日入介入科植入输液港继续行纳武单抗靶向治疗，患者原有糖尿病病史9年。2019年9月28日发现患者输液港穿刺部位3*3cm皮肤红肿，予拔除蝶翼针，碘伏湿敷，加强换药，未见明显好转。予10月5日行水胶体敷料外贴，加强换药，局部仍红肿、渗液较多。于10月10日行银离子敷料外敷，泡棉敷料外贴。10月20日患者局部情况有所改善，红肿好转，局部干燥。继续改用水胶体敷料外贴。10月30日患者感染创面完全愈合，成功保港。
2、输液港局部感染的原因分析 对该患者输液港局部感染的原因进行分析，主要与以下几个方面有关
2、1、患者因素 ①患者病程较长，又经历了手术，且多次化疗及靶向治疗，机体抵抗力下降，有研究对输液港相关感染的危险因素进行了分析。法国的一项队列研究结果显示，年龄＞55 岁、 疾病严重程度（WHO体力评分）高、应用肠外营养、置管时间长等因素可增加输液港相关感染发生的风险［3］。②患者植入输液港前已经过多次化疗及靶向治疗，相关证据显示置港前进行过化学治疗和慢性营养不良均是感染增加的危险因素［7］。放疗及化疗药物抑制骨髓,使白细胞及中性粒细胞、血小板减少,机体抵抗力下降,较白细胞正常病人容易发生感染,感染来源于皮肤表面细菌,主要细菌为革兰阳性金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌[8]。③该名患者有长达9年的糖尿病病史，其空腹血糖控制在4.4-9.3mmol/L，有文献报道输液港相关感染的危险因素分析提示患者有糖尿病史将增加输液港相关感染发生的风险（OR＝3.61，95% CI：1.27～10.11）。可能由于高糖的环境有利于细菌生长繁殖，血浆渗透压增高抑制了白细胞的吞噬能力，使机体对感染的抵抗力下降，而且糖尿病患者体内蛋白质代谢紊乱，导致体液免疫功能失调［9］，增加了感染发生的风险。因此，对有糖尿病史的置港患者应有效控制其血糖水平。
2、2、护理方面因素 ①患者置港手术时间过长，长达50分钟，相关研究表明置港手术时间过长（≥40min）时，输液港相关感染的风险也将升高，与多项研究共识中，手术部位感染的危险因素较一致［10］。因此,建议输液港植入手术时间尽量缩短，最好控制在40min以内。②医务人员无菌操作不符合要求，手卫生执行不到位，局部消毒范围不达标，在诊疗活动中，我们应落实各项医院感染防控措施，如严格无菌技术操作、严格管理抗菌药物的使用、严格执行医务人员手卫生、做好导管的维护，有效降低输液港相关感染的发生。
3、输液港局部感染的护理对策
3、1、使用药物增强免疫力 患者植入输液管前已经过多次化疗及纳武单抗靶向治疗，相关数据显示置港前进行过化学治疗和慢性营养不良均是感染增加的危险因素［7］。放疗及化疗药物抑制骨髓,使白细胞及中性粒细胞、血小板减少,机体抵抗力下降,较白细胞正常病人容易发生感染,感染来源于皮肤表面细菌,主要细菌为革兰阳性金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌[8]。可见，严格掌握输液管植入时机显得尤为重要，对此患者，我们使用日达仙1.6mg biw皮下注射以增强其免疫力, 日达仙是人工合成的28个氨基酸的多肽，促使有丝分裂原激活后的外周血淋巴细胞的T细胞成熟作用， 增加T细胞在各种抗原激活后产生各种淋巴因子及增加T细胞上的淋巴因子受体水平，从而增强人体免疫力。
3、2、局部创面处理 严密观察局部皮肤情况，在感染初期果断拔除蝶翼针，改用外周静脉治疗。局部常规酒精清洁、碘伏消毒后用碘伏将小纱布浸湿后湿敷于感染部位15分钟，再以透明3M敷料外贴。持续1周后效果不明显，局部仍然红肿；在给患者常规消毒后改用水胶体敷料外贴，水胶体敷料可吸收小、中等量的渗液，有自溶、清创作用，使局部氧分压降低、微血管形成加速，供血、供氧增加，使局部氧分压增加，从而促进肉芽生长；持续5天后发现局部改善不明显，局部皮肤仍红肿、渗液较多，立即给予改用银离子敷料外敷，配合泡沫敷料外贴，银离子敷料为银离子和泡沫敷料的复合体,当银离子释放与细菌包膜及 DNA 结合时,使其蛋白质变性, 膜失去转运营养物质和水分的能力,核苷酸失去转录和复制遗传信息的能力,从而抑制菌体生长繁殖[11]；而泡沫敷料可以吸收大量渗液，避免浸渍，同时，也可促进肉芽组织生长。10天后患者局部情况有所改观，局部无渗液、红肿也有所好转。再次予以水胶体敷料外贴，10天后患者局部感染创面完全愈合，期间配合使用抗生素抗感染治疗。
3、3严格控制患者的血糖水平 有相关文献报道输液港相关感染的危险因素分析提示患者有糖尿病史将增加输液港相关感染发生的风险（OR＝3.61，95% CI：1.27～10.11）。可能由于高糖的环境有利于细菌生长繁殖，血浆渗透压增高抑制了白细胞的吞噬能力，使机体对感染的抵抗力下降，而且糖尿病患者体内蛋白质代谢紊乱，导致体液免疫功能失调［9］，增加了感染发生的风险。因此，对有糖尿病史的置港患者应有效控制其血糖水平。期间，我们每日监测患者血糖，控制其空腹血糖水平在4.4-9.3mmol/L，控制饮食，据临床研究表明,糖尿病致病因素主要受饮食习惯、体力 运动及增龄影响, 而饮食治疗被列为临床治疗的基础[12]。观察患者进餐情况，控制其摄入总量，从而达到控制血糖的目的。
3、4 加强医务人员培训 医院感染是现代医学面临的一个重要课题，医务人员的手作为各种病原菌传播的重要媒介，是造成医院感染的重要因素，有研究［13-14］表明手卫生是控制医院感染最简单、最有效、最方便、最经济的方法。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆严格执行手卫生措施可降低 30％的医院感染[15] ，手卫生指征参照 WHO 手 卫生的“五个时刻”确定，诊疗、医疗操作前、接触患者前、接触患者后、接触有明显的血液或体液、接触病房环境后应执行手卫生，要求医务人员严格按照手卫生规定的七步洗手顺序做到人人过关，并且以不定期抽查的方式来提高医务人员的手卫生执行率。局部消毒严格按照标准执行，以输液港注射座为中心，由内向外，范围至少12*12cm2，用力摩擦，酒精棉签3次、含碘棉签3次，分别待干，严格无菌技术穿刺插针，确认通畅后再使用。
4、小结
输液港尽管因其方便、美观、使用期长等优点在临床使用越来越广泛，但随着其使用量的上升，一些并发症也随之而来，感染是较为多见的并发症，本文报导了一例输液港局部感染，予立即拔除蝶翼针，使用碘伏湿敷、银离子敷料外敷、水胶体敷料外贴等方法，最后感染部位创面愈合，成功保港的案例，提示我们要严格掌握输液港的置港时机、在诊疗活动中，我们应落实各项医院感染防控措施，如严格无菌技术操作、严格执行医务人员手卫生、做好导管的维护，以避免不必要的并发症发生，从而延长输液港的使用时间，以保障输液安全。
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论文作者:陈国芳
论文发表刊物:《护理前沿》2020年4期
论文发表时间:2020/5/7