（1兴义市人民医院烧伤整形科 贵州 兴义 562400）
（2贵阳医学院附属医院烧伤整形科 贵州 贵阳 550004）
【摘要】 目的：观察前臂骨间后动脉逆行岛状皮瓣转移修复手部高压电击伤创面的临床效果,探讨其应用的可行性。方法：对本组22例手背、虎口、手掌、腕部高压电击伤创面进行早期切痂扩创，Ⅰ期或Ⅱ期行前臂骨间后动脉逆行岛状皮瓣转移修复创面。结果：本组22例患者前臂骨间后动脉逆行岛状皮瓣完全成活，创面均得以满意修复，术后随访6个月至2年，皮瓣色泽好，质地优良，不臃肿，外观满意，手功能得到最大程度保留。结论：前臂骨间后动脉逆行岛状皮瓣具有修复面积大、血供可靠、距离手部较近、切取转移方便、不牺牲前臂主干血管等优点，是修复手部高压电击伤创面的理想方法。
【关键词】前臂骨间后动脉逆行岛状皮瓣 手部电击伤 修复外科手术
【中图分类号】R628 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）06-0084-02
手是人体参与劳动接触实物的重要部位，是人类最重要的劳动器官，手频繁地接触外界，因此，手部发生高压电击伤的机率最大，手部高压电击伤往往造成手背、手指、虎口、手掌、腕部皮肤、肌肉、肌腱、血管神经甚至骨骼组织的严重损伤，致残率极高，修复困难，早期治疗不当容易发生严重感染、大出血、手指坏死等并发症；植皮修复往往导致瘢痕增生挛缩，严重影响手功能。笔者于2009年1月～2013年12月采用骨间后动脉逆行岛状皮瓣转移修复手部高压电击伤创面患者22例，取得满意的治疗效果。报告如下。
1.材料与方法
1.1 一般资料 贵州省兴义市人民医院烧伤整形科2009年1月～2014年10月临床病例22例，男性17例，女性5例，年龄15～56岁，平均年龄37岁，均为手部深度高压电击伤，其中手背5例、虎口4例、手掌4例、腕部9例，经手术切痂扩创后创面最大13cm×8cm，最小5cm×4cm。转移骨间后动脉逆行岛状皮瓣最大14cm×8cm；最小7cm×5cm。
1.2 术前准备 高压电击伤患者病情危重，术前予抗休克、极化液保护营养心肌；纠正贫血、低蛋白血症、电解质紊乱；创面保持干燥，可予磺胺嘧啶银外敷或碘酊外涂预防感染，创面常规取分泌物或渗出物做细菌培养和药敏实验检查，围手术期应根据培养结果使用敏感抗生素治疗。术前常规应用多普勒血流探测仪探测骨间后动脉血管确保其血流正常。
1.3 手术方法 手术在臂丛麻醉或全麻下进行，于上臂中1/3上止血带，因高压电击伤创面呈夹心坏死，术中彻底清创，切除焦痂，包括坏死的皮肤、肌肉、肌腱及坏死骨质，若手指明确坏死，需截除坏死手指，间生态组织予以保留；双氧水、生理盐水冲洗创面，松止血带，观察创面渗血情况，电凝止血。切痂清创后若创面条件好，可Ⅰ期行骨间后动脉逆行岛状皮瓣转移修复创面；若创面界限不清，坏死组织无法彻底清除者，可予换药或行封闭负压引流治疗1周左右再次清创后行皮瓣转移修复创面。设计皮瓣：以肱骨外上髁与尺骨小头桡侧缘连线为皮瓣设计的轴心线，以尺骨茎突上2.5cm处为皮瓣旋转点，根据受区组织缺损情况及缺损区至旋转轴点的距离确定皮瓣的大小、形状、及血管蒂长度。设计皮瓣较创面大1～1.5cm。不驱血，于上臂中1/3上止血带，于皮瓣一侧切开至深筋膜，并于小指伸肌腱和尺侧腕伸肌腱间显露血管蒂，确定前臂骨间后动脉远端与前臂骨间前动脉背侧支的吻合支存在后，继续切开皮瓣另一侧，将深筋膜固定于皮下组织，保护好进入皮瓣的穿支血管，避免损伤骨间后神经，血管蒂浅面保留1.0～1.5cm宽的深筋膜，游离血管蒂，阻断近端动静脉血流，松止血带，观察皮瓣血运，如皮瓣血运正常，在起点切断血管蒂，将皮瓣经皮下隧道或明道转移至受区修复创面。供瓣区确切止血；置皮片引流，直接拉拢缝合，如供瓣区不能直接拉拢缝合，可行中厚皮片移植修复。术后予卧床休息3天，抬高患肢，抗炎、消肿、扩血管改善微循环治疗。
2.结果
本组22例患者前臂骨间后动脉逆行岛状皮瓣完全成活，创面均得以满意修复，术后随访6个月至2年，皮瓣色泽好，质地优良，不臃肿，外观满意，手功能得到最大程度保留。
3.典型病例
男患，32岁，高压电击伤致右手疼痛流脓10天入院。入院时查体：右手背及食指近节背侧创面约12cm×7cm，稍肿胀，全层皮肤及皮下组织广泛坏死脱落，食指伸肌腱及固有伸肌腱外露，部分变性坏死，大量脓性分泌物，部分创面见肉芽组织生长。诊断：右手高压电击伤并感染 Ⅲ°1%。术前使用Doppler血管测量仪于右前臂探测,确认骨间后动脉良好,并予亚甲蓝标记。术中右手创面彻底清创，保护好食指伸肌腱及固有伸肌腱，测量创面13cm×8cm。设计并切取骨间后动脉逆行岛状皮瓣（13cm×8cm），蒂长5cm，通过明道转移修复创面，供瓣区行断层中厚皮移植修复，皮瓣下放置半管引流。术后皮瓣成活，供瓣区植皮成活，术后随访1年，皮瓣质地良好，无明显瘢痕增生，右手食指功能良好。（见附图）
附图
4.讨论
高压电击伤均为深度烧伤，易导致深层的肌肉、血管、神经、骨骼甚至内脏的严重损伤[1,2]，病情复杂，手部电击伤若早期治疗不当容易导致严重感染、组织坏死范围扩大、继发血管破裂大出血等并发症的发生，致残率较高，导致手功能严重障碍。由于血管、神经、骨骼损伤外露，植皮成活率低，后期将导致严重瘢痕增生挛缩，严重影响手功能，故创面需行皮瓣转移修复；本组22例手部深度电击伤患者，15例切痂清创后立即行前臂骨间后动脉逆行岛状皮瓣转移修复；7例Ⅰ期切痂清创后换药治疗5-10天，Ⅱ期再次清创后行前臂骨间后动脉逆行岛状皮瓣转移修复，创面均得以满意修复，手功能恢复良好。
骨间后动脉逆行岛状皮瓣在临床上被广泛应用于手腕部高压电击伤创面、虎口瘢痕挛缩切除后创面及外伤后创面，皮瓣成活率高，血供可靠[3～5]，其营养血管主要为骨间后动脉；该血管末端通过在尺骨茎突近端2.5cm水平与骨间前动脉背侧支之间的弧形吻合支供血；并有两条小静脉伴行，保证了皮瓣静脉回流，因此皮瓣成活率极高。骨间后动脉在前臂发出5～13条皮支营养前臂皮肤，在旋后肌下缘附近有1～2支长而粗大的皮支血管，因此，皮瓣面积较大，我们切取的最大皮瓣14cm×8cm，成活良好，满足了手部较大皮肤软组织缺损修复的需要。因此，该皮瓣用于手腕部高压电击伤创面修复效果可靠。
通过应用前臂骨间后动脉逆行岛状皮瓣转移修复手部高压电击伤创面22例，皮瓣完全成活。我们认为该皮瓣具有如下优、缺点。优点：①供血动脉恒定，无需吻合血管，血供丰富，抗感染力强，皮瓣易成活。②对供区损伤小，不牺牲前臂主要血管，对前臂及手功能无影响；③可切取皮瓣面积较大，血管蒂长而细，可满足手部高压电击伤创面修复需要；④皮瓣外形、质地较好，后期不需进行皮瓣修薄整形；⑤术后可早期进行功能锻炼，不需长时间固定患肢；使用该皮瓣缺点：①切取皮瓣面积较大时供区植皮后瘢痕较为明显，影响美观，对美观要求较高者不宜使用；②血管偶有变异，骨间后动脉与骨间前动脉无吻合支，应放弃此皮瓣。
该手术操作相对简单，术前、术中及术后应注意以下几点：①因高压电击伤容易导致血管、神经损伤，故术前必须确认骨间后动脉完好，可予Doppler血流仪探测或行血管造影，若该血管损伤，应放弃该皮瓣。②在上止血带之前不要驱血，血管充血变粗，易于寻找辨认骨间后动脉。③术中应将深筋膜与皮瓣边缘皮肤暂时缝合数针固定，防止深筋膜与皮下撕脱损伤穿支血管，如果经皮下隧道转移，则皮下隧道要宽松，以免术后肿胀血管蒂受压，必要时可采用明道转移。④术后应密切观察皮瓣的血运，如色泽苍白多系动脉血供不足；如皮瓣肿胀、色泽青紫多系静脉回流不畅，均应及时处理。
总之，本组22例前臂骨间后动脉逆行岛状皮瓣修复手腕部高压电击伤创面效果良好, 方便实用,术式简单、安全，修复面积大[6]，适用于手腕部高压电击
伤所致组织缺损创面的修复重建[7]，具有良好的临床应用前景。
【参考文献】
[1]Herrera FA，Hassanein AH，Potenza B，et a1．Bilateral Upper extremity vascular injury as a resuh of a high-voltage electrical burn[J].Ann Vase Surg，2010(6)：825．
[2]盛志勇，杨宗诚.烧伤治疗学（第3版）[M]，北京：人民卫生出版社，2006：303-310.
[3]郑和平，林建华，林海滨.中国人皮瓣血管 [M].北京：人民卫生出版社，2006：93-96.
[4]唐茂林，徐永清，张世民.穿支皮瓣的应用解剖与临床[M]，北京：科学出版社，2013：184-185.
[5]王 欣，胡浩良，王胜伟，等.前臂骨间后动脉穿支皮瓣的解剖学研究[J] ，解剖与临床，2011,16: 69-70.
[6]候春林，顾玉东.皮瓣外科学（第2版）[M]，上海：上海科学技术出版社，2013：488-496.
[7]邹立津，张友来，黄耀鹏.33例前臂骨间后动脉逆行岛状皮瓣治疗重度虎口挛缩的效果分析 [J]，江西医药，2012, 47（12）:1068-1070.
论文作者:周维忠1,张智渊1,陈明智1,陈祥军2,袁媛2,刘
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第6期供稿
论文发表时间:2015/6/26
标签：创面论文; 动脉论文; 前臂论文; 高压电论文; 血管论文; 手部论文; 肌腱论文; 《医药前沿》2015年第6期供稿论文;