(江苏省常州市中医医院江苏常州213000)
作者简介：陆炜青(1971.2-)，男，1989~1994年于南京中医药大学学习，毕业后于常州市中医医院工作至今，目前为副主任中医师，南京中医药大学副教授，同时为第五批全国老中医药专家学术经验继承人。【摘要】申春悌教授为常州孟河医派名家，研究孟河医派医案多年，对肺系多发病、疑难病的治疗颇有心得，形成了自己特色。其治疗慢性阻塞性肺疾病时认为在补肺健脾，清热化痰的同时，还需运用活血化瘀的方法。瘀阻中焦，治以活血祛瘀，辅以健脾、制酸、养阴。瘀阻心脉，治以活血通脉，益气通阳,辅以化痰利水。标本兼顾，攻补同施，往往能收到更佳的疗效。
【关键词】慢性阻塞性肺疾病；化瘀
【中图分类号】R256.1【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)10-0490-01
孟河医派是近现代著名的中医流派，自清道光、咸丰以来，名家林立，业务兴盛，经验成熟，尤以费、马、巢、丁四医家最为著名，其中费家以调治内伤杂病见长，其对于肺系疾病的诊断与治疗有着独到的理论与疗效。申春悌教授作为全国老中医药专家学术经验继承指导老师，是常州孟河医派名家，早年师从费家传人徐迪华，后又研究孟河医派医案多年，对肺系多发病、疑难病的治疗颇有心得，形成了自己特色。笔者有幸成为申春悌教授学术经验传承者，并侍诊左右，受益匪浅，现将其治疗慢性阻塞性肺疾病的有关经验简介如下：
1理论依据
《内经》有云：“肺者，相傅之官，治节出焉”，全面而精练的概括了肺脏的生理功能：①肺主呼吸：通过肺的呼吸，吸入自然界的清气，排出体内浊气；②调节气机：调节气的升降出入运动，使全身的气机调畅，所谓“肺主气，气调则营卫脏腑无所不治”（《类经·脏象类》）；③辅心行血：肺朝百脉，辅助心主，推动和调节全身血液的运行；④宣发肃降：肺的宣发和肃降，治理和调节津液的输布、运行和排泄。
肺主治节，实际上是对肺的主要生理功能的高度概括。肺脏功能正常，则气机通畅，脉道通利；肺失宣降，气机失司或呼吸不调，则气机阻滞，痰浊内生，甚则影响血行，以致血流滞涩不畅。慢性阻塞性肺病由于肺的功能受损，或夹痰、火病理因素，导致瘀血内阻，因此其治疗不仅需注重原发病机，在把握本虚与标实平衡的同时，还需运用活血祛瘀的治法。
2治疗原则
总的治疗大法为标本兼顾，辅以活血祛瘀。
2.1本虚者温补、纳气、养阴： 慢性阻塞性肺疾病以咳、痰、喘为主要表现。久咳伤肺，肺气亏虚，同时痰为阴邪，易伤阳气，因此慢性阻塞性肺疾病以温补为主。方选生脉饮与补肺汤加减，常用药包括黄芪、党参、五味子、山茱萸、炙甘草、麦冬、玉竹等，有条件者可加用蛤蚧、虫草。黄芪、党参、山茱萸益气补肺，陪土生金。五味子甘酸养阴，既有敛肺之功，合麦冬、玉竹又可达阴中求阳之妙。肺病及肾，气失摄纳，则呼吸表浅，动则气喘，治以补肾纳气，方选金匮肾气丸合参蛤散加减，常用药如山茱萸、熟地、紫河车、肉桂、附子、人参、蛤蚧等。附子、肉桂补火助阳，熟地、河车、人参、蛤蚧补肾纳气，少佐熟地阴阳两生。另有患者久病耗伤肺阴，表现为干咳、潮热、盗汗，方选沙参麦冬汤加减。常用药包括沙参、麦冬、玉竹、花粉、百合、葛根、五味子、乌梅等。沙参、麦冬、玉竹、花粉、百合、葛根养阴生津，五味子、乌梅滋阴敛肺，诸药同用，恰合肺脏喜润恶燥之性。
2.2标实者祛火、化痰： 火和痰是慢性阻塞性肺疾病重要的病理因素。火分虚实，实火宜清火、降火，方选加减泻白散，常用药包括桑皮、地骨皮、知母、黄芩、甘草、粳米。桑皮、地骨皮、知母、黄芩清上焦热邪，甘草、粳米和中健脾，以防子病犯母。虚火宜滋阴降火，方选百合固金汤加减，常用药包括百合、生地、熟地、玄参、贝母、麦冬、桔梗。百合、生地、熟地、玄参、贝母、麦冬既养肺阴又清肺热，桔梗引药归经。痰有寒热之分，寒痰宜温肺化痰，方选真武汤合二陈汤加减，常用药包括茯苓、白术、半夏、陈皮、熟附子、生姜。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆茯苓、白术、半夏、陈皮燥湿化痰，附子温阳，合生姜温肺化痰。热痰宜清化，方选清金化痰汤加减，常用药包括瓜蒌皮、黄芩、栀子、知母、贝母、茯苓、桑皮、竹茹。
2.3久病者辅以化瘀： 慢性阻塞性肺疾病日久，累及肺络，气滞血瘀，不仅可生痰化热，也因气、痰、瘀、火相互搏结出现相应症状。瘀阻中焦，常导致腹胀、泛酸、消化道出血［1］。治以培土生金，方选参苓白术散加减。腹胀者，加枳壳、枳实、厚朴，行气消痞，木瓜、鸡内金和中消食。泛酸者常用乌贝散、煅瓦楞，降逆止酸。消化道出血者，需在制酸的基础上，补气养血，方选归脾汤加减。若痰热中阻，灼伤津液，可导致口干、口苦，在化瘀健脾的基础上需配合养阴生津。加用玉竹、沙参、石斛等清养之品，但慎用麦冬、熟地，以防滋腻碍胃。
更有患者，瘀血内阻，气滞不行，导致心脉痹阻，出现胸闷，胸痛等症状，治以活血通脉，益气通阳，方选血府逐瘀汤加减。畏冷肢凉，舌淡胖者加熟附子、桂枝。痰多，苔白腻者，加半夏、瓜蒌。水肿者，加黄芪、茯苓、泽泻以利水。
3讨论
慢性阻塞性肺疾病是临床常见肺系疾病，病情迁延难愈，逐渐加重，继而致使肺脾肾诸脏俱虚、功能失调，形成痰、热、瘀一系列的病理改变。中医传统治疗方法多为补肺纳气，清热化痰。综观费氏医案，认为“天下无神奇之法,只有平淡之法,平淡之极,乃为神奇”［2］，并秉承“和缓为宗,纠偏归醇”的治疗思想，“和”则无峻猛之剂，“缓”则无急切之功。费氏治疗咳喘，首重宣肺止咳、清热化痰，认为痰与火为其两大病理因素，当宣肺、清热化痰两者并重，治标缓解症状；其次注重养阴清肺，因痰、火久恋于肺，恐耗伤肺阴，致咳嗽缠绵难愈；同时兼顾他脏，“脾为后天之本”，脾为肺母，故善用培土生金法，一杜生痰之源，二使水谷精微上输养肺，气得化津，则肺复宣发肃降，咳喘自平，此为治本。然则瘀血停滞于内，虽痰热之疾暂缓，亦可因气滞血瘀生变，以致去而复来。因此，申春悌教授认为在补肺健脾，清热化痰的同时，还需运用活血化瘀的方法。瘀阻中焦，治以活血祛瘀，辅以健脾、制酸、养阴。瘀阻心脉，治以活血通脉，益气通阳,辅以化痰利水。标本兼顾，攻补同施，往往能收到更佳的疗效。
4临床案例
李某，男，58岁，因“咳嗽、胸闷、心悸、浮肿1周”以“慢性阻塞性肺疾病(急性加重期)、肺心病、心功能IV级”住院。患者有咳喘史近10年，每遇冬季症状加重，1周前因受凉而诱发咳喘、心悸、不能平卧、咯白色粘痰、面色青紫、浮肿、舌暗边有瘀点、苔滑润、脉沉细。体温36.3°C，HR90次／min，颈静脉怒张，双肺底可闻及广泛湿性啰音，双下肢呈凹陷性水肿；胸片示：肺气肿，肺心病；心电图提示：肺型P波，右心室肥厚。辨证属肺肾气虚，瘀血内结，治以活血祛瘀，纳气平喘，用金匮肾气丸合血府逐瘀汤加减加减，药物组方：黄芪30g、茯苓20g、桃仁10g、红花10g、当归10g、生地10g、熟附子5g、桂枝6g、葶苈子10g、甘草3g、1剂／日，配合西药常规治疗，治疗5d后，尿量增多，水肿渐退，心悸，咳喘明显减轻，可平卧休息，继续服用前方10剂，诸症基本消失。
张某，女，62岁，因“慢性咳嗽、气喘10年，加重一周伴腹胀”入院，表现咳嗽、咳黄痰量多、气喘、泛酸、上腹部烧灼样疼痛、偶有呕吐，为胃内容物，腹胀难忍。查体：颜面口唇发绀，颈静脉充盈，肠鸣音减弱，双下肢轻度凹陷性水肿。辨证属痰热蕴肺，痰瘀内阻，治从清热化痰，祛瘀制酸。方选清金化痰汤合左金丸加减，药物组方：瓜蒌皮15g、黄芩10g、栀子10g、桔梗10g、黄连6g、吴茱萸10g、茯苓15g、浙贝母15g,配合西药常规治疗一周后腹胀明显好转。
参考文献
［1］隋雅清，宋淑静.慢性阻塞性肺病的消化系统表现［J］.中国乡村医生杂志，1998,8:2627.
［2］朱雄华，蔡忠新,等.孟河四家医集［M］. 南京:东南大学出版社，2006.
论文作者:陆炜青
论文发表刊物:《河南中医》2013年10月第2期供稿
论文发表时间:2014-3-19
标签：咳喘论文; 麦冬论文; 疾病论文; 附子论文; 熟地论文; 茯苓论文; 玉竹论文; 《河南中医》2013年10月第2期供稿论文;