【关键词】 心脏瓣膜置换术 麻醉 处理
【中图分类号】R826.2+4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）37-0082-02
心血管疾病是影响人类寿命和生活质量的常见疾病之一。心脏瓣膜病是由于炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构(包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌)的功能或结构异常，导致瓣口狭窄和(或)关闭不全的一组心脏病。心室和主、肺动脉根部严重扩张亦可致相应的房室瓣和半月瓣发生继发性关闭不全而引起瓣膜功能改变[1]。
1麻醉的术前准备
术前评估应包括心脏瓣膜病的严重程度、心肌受损程度及是否伴有重要脏器的疾病，如肺、肝、肾病变。这些资料可以从病史、物理检查、实验室检查及有关的特殊检查中获得。详尽地了解病史和体格检查是麻醉医生对心脏瓣膜病患者术前评估的重要环节，可根据美国纽约心脏病协会关于心功能分级方法，询问活动能力及其耐受力，是简便易行的方法，从而可以估价心脏病严重程度和对麻醉手术的耐受情况。
详细地询问病史，阅读病历，详尽地了解术前使用的各种药物，特别是强心利尿药、抗心律失常药、血管活性药及钾盐等。了解既往曾否接受过麻醉及其耐受能力，有无药物过敏反应及麻醉并发症。体检并观察病人的活动能力，参考心肺功能检查资料，充分估计心肺功能状态，特别注意有无心肺功能不全的体征。除急性心功能衰竭或长期内科治疗无效的瓣膜病变患者外，麻醉前均应进行充分准备，加强营养，改善全身状况，治疗呼吸道或局灶感染，纠正电解质紊乱，应调整血钾至正常水平。进行强心和利尿处理，使心脏功能改善达到最佳状态，以使病人在最佳的生理状态下接受手术。麻醉前1周可每天静脉滴注极化液，洋地黄或β受体阻滞剂，可用至麻醉前1d。如近期发生过脑栓塞，则应尽可能延期手术。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
2麻醉处理
二次换瓣手术或再次换瓣都是第二次或第三次手术，术前患者多为心功能不全或心衰，术前准备要充分，要加强强心、利尿治疗，完成各种常规检查，对患者呼吸功能，心功能及肾功能作出正确评价，由于再手术创面大，且有出血、渗血的可能，因此，应备血、血小板。急性卡瓣时患者可猝死，须紧急手术抢救。术前用药宜轻，监测要严密，诱导时应遵循小剂量、低浓度、慢速度的原则，应常规用正性肌力药支持心功能。注意补液、维持电解质和酸碱平衡[2]。
二次换瓣手术麻醉的危险在于建立CPB前心脏易发生室颤、意外大出血和心脏复苏困难。如劈开胸骨可发生心脏、大血管的损伤或室颤，其主动脉及上、下腔原插管处，的粘连不易解剖或分离中易发生大出血；原瓣膜缝合处的组织脆弱，再次置入新瓣造成缝合困难；主动脉根部暴露不佳，心脏停跳液的灌注不易顺利进行而致心肌保护不良心脏因粘连固定不易放置左心引流而致心脏复苏时左室膨胀，影响心脏的复苏等。因此，术前股动脉区皮肤应消毒，必要时进行股动脉灌注或股／股转流，特殊情况下可采用深低温停循环技术。若行心脏停跳CPB，则应特别注意心肌保护，必须使心肌全层得到保护。开放升主动脉后，心脏仍有较高的自动复苏率。若发生室颤，成人电击板不易放置时，可用小儿电击板或将一块电击板放于心脏表面，另一块电击板放于肩胛下(左右均可)以10～20Ws进行电击除颤。复苏困难时应采用再次灌注停跳液使心脏停跳，经辅助循环后再次开放的方法比较有效。复苏后常规药物支持，包括正性肌力药和扩血管药的联合应用或(和)安置临时起搏器。
二次手术时间和CPB时间均长，出血多，故须特别重视ACT、Hct、Hb、凝血功能监测。最重要的是良好的外科止血，包括氩气刀的应用。另外在进行良好的鱼精蛋白中和肝素的基础上，根据需要应补充钙剂、抑肽酶、血小板和纤维蛋白原等。若患者前次手术安有起搏器，术中使用电刀，须注意患者有发生严重心律失常甚至室颤的危险。
3讨论
在我国，由风湿性炎症所致的瓣膜损害是心脏瓣膜病的主要原因，病变最多的为二尖瓣，其次为主动脉瓣，三尖瓣病变较少，肺动脉病变较罕见。据国内一组尸检资料报道，二尖瓣病变占i00％，主动脉瓣病变占48.5%，三尖瓣病变占12.2％，肺动脉瓣病很少发生，联合瓣膜病变发生率为50%以上。病变侵犯两个或两个以上瓣膜者称为联合瓣膜病。临床上表现为瓣膜狭窄或关闭不全，大多数患者是两者同时存在。无论是瓣膜狭窄还是关闭不全，均可引起体循环和肺循环的一系列病理生理改变，最终将导致心脏功能的严重下降。由于严重心脏瓣膜病变可导致患者体循环和肺循环功能严重障碍，所以只有采用人工瓣膜替换病变的瓣膜才可改善体循环和肺循环功能障碍。要充分维持心脏瓣膜置换术中血流动力学稳定及充分的全身灌注，需要对各种瓣膜病变的病理生理和影响心肌功能的相关因素有充分地理解。心脏瓣膜病变的病理生理共性是跨瓣膜的血流异常而导致心腔的压力／容量负荷增加，心脏的有效心排出量下降。一般情况下，麻醉处理原则应首先针对病变最重的瓣膜，同时又兼顾另一病变瓣膜的病理情况生物瓣因钙化、损毁，细菌性心内膜炎，瓣周漏，机械瓣功能障碍，溶血等原因，常需再次进行瓣膜置换手术[2]。再次手术危险性明显增加，因为心脏及心包粘连，解剖困难，也因为手术时间长，对心肌保护不利，心脏排气也受限制，同时再手术易致大出血等严重并发症。因此，决定手术要慎重，术前准备要充分，应明确诊断，充分估计手术中可能遇到的困难。
参考文献
[1] 蔡洁,林世红,韦成信,徐向新,黄琦,罗辑,邓甲秀,蒙巧.心脏瓣膜置换术患者自我管理能力的研究进展[J].护士进修杂志,2011年13期.
[2]马常天,吴观生,心脏瓣膜置换术同期行三尖瓣成形术17例分析[J].贵州医药,2011年07期.
论文作者:李萍
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年37期供稿
论文发表时间:2014-4-10
标签：瓣膜论文; 心脏论文; 手术论文; 功能论文; 术前论文; 患者论文; 心肌论文; 《中外健康文摘》2013年37期供稿论文;