贺海云 朱红霞
（新疆克孜勒苏自治州人民医院病理科 新疆 阿图什 845350）
【摘要】 目的：探讨卵巢甲状腺肿的临床及病理组织学特征。方法：回顾性分析1990年1月～2015年12月新疆克孜勒苏自治州人民医院病理科10例卵巢甲状腺肿患者的临床资料。观察总结卵巢甲状腺肿的临床和病理学特征，并对手术标本进行免疫组织化学染色。同时复习相关文献。结果：本病发病年龄23～70岁，常见症状为盆腔包块和腹部不适，1例合并腹腔积液。1例血清CA125升高。10例卵巢甲状腺肿为包膜完整结节，9例组织学表现与颈部甲状腺组织的病变相似，镜下见甲状腺滤泡样结构，l例为甲状腺乳头状癌结构。免疫组化显示：10例肿瘤细胞甲状腺球蛋白抗体阳性。结论：卵巢甲状腺肿是一种高度特殊化的单胚层畸胎瘤，可出现甲状腺的各种组织学形态罕见，临床症状无特征性，术前诊断率低，预后普遍较好。
【关键词】卵巢甲状腺肿；畸胎瘤；临床病理
【中图分类号】R36 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）24-0139-03
关于卵巢甲状腺肿很早就有过描述，Pick[1]第一次提出卵巢甲状腺肿是由甲状腺组织构成的一种特殊分化类型畸胎瘤，这种畸胎瘤中主要是甲状腺组织过度增生。到1933年，Plaut[2]通过对卵巢甲状腺肿的生物学、组织形态学的研究显示，和正常甲状腺相似。目前认为卵巢甲状腺肿是主要或完全由单胚层（内、外胚层）来源的成熟型卵巢畸胎瘤，是以全部或大部分以甲状腺组织为主所构成的肿瘤[3]。本研究收集10例病例，对该疾病的临床表现、病理组织学形态和免疫组织化学特点进行总结、分析，并结合文献对其诊断及治疗方案加以分析探讨。
1.材料和方法
1.1 临床资料
1.1.1一般资料 我院于1990年1月2015年12月间共收治卵巢肿瘤857例，畸胎瘤386例，其中卵巢甲状腺肿10例，有1例为恶性，各占同期全部卵巢肿瘤的1.1%、0.1%，各占同期卵巢畸胎瘤的2.6%、0.2%。患者年龄为23～70岁，平均为45岁。
1.1.2临床特征 发现盆腔肿块10例。其中7例出现下腹部胀痛或不适，有1例伴发月经紊乱，2例无明显不适。其中发生于右侧4例，左侧6例。合并腹水1例，10例均未见颈部甲状腺肿大和甲亢临床症状。
1.1.3辅助检查：①超声检查；所有病例行B超检查，显像呈囊性或囊实性，为无回声、低回声，边界尚清，部分见分隔光带呈多房性回声，囊壁乳头突起；②血清肿瘤标志物AFP、CEA、CA125、CA153检查。1例CAl25为205.1U/ml。
1.2 方法
所有标本均为手术切除，单纯患侧切除9例，全子宫+双附件切除+部分大网膜切除+盆腔淋巴结清扫1例。恶性患者术后辅以放疗。所有标本经用10％中性甲醛固定、常规脱水石蜡包埋切片、HE染色，部分标本进行免疫组织化学染色，采用SP两步法，选用抗体为CgA、Syn、TG、TTF-1、降钙素，光镜观察，整张切片胞质或胞核呈棕色的细胞≥15％者为阳性。免疫组化试剂由北京中杉生物制品公司提供，参照试剂盒说明书步骤操作。
2.结果
2.1 大体标本
卵巢甲状腺肿标本肿瘤体积大的直径达12cm，小的为2cm，所有标本肿瘤表面光滑，包膜完整，界线清。肿瘤切面，多数病例甲状腺组织为成熟囊性畸胎瘤中的一个结节，大部分呈实性、囊实性或囊性。实性部分呈深棕色或棕红色、肉样，混杂蜂窝状的囊腔，囊性呈多房性，囊壁厚0.1～1.2cm，囊腔内多为淡黄色、棕褐色透明胶冻样物。
2.2 镜检
肿瘤类似正常甲状腺组织或甲状腺腺瘤，瘤细胞典型排列成大小不等的滤泡状，可为巨滤泡(图A)或微滤泡(图B)，腔内可见嗜酸性的胶样物，也可呈梁状或实性排列，由条索状立方形小细胞组成，滤泡上皮扁平、立方或低柱状。4例发生囊性变及局灶性钙化，4例胚胎型甲状腺腺瘤改变。l例呈乳头状瘤样增生。l例患者51岁，组织学特征性毛玻璃样细胞核，以及细胞重叠、细胞异型、可见核沟及核分裂增多，诊断为卵巢甲状腺乳头状癌（图C）。
2.3 免疫组化染色
其中甲状腺上皮细胞膜9例TG胞质和胞核心呈阳性表达，阳性率90%（图D），10例CgA、Syn胞质和胞核均不表达；6例TTF-1胞核呈阳性表达，阳性率60%（图E）；5例降钙素胞质呈阳性表达，阳性率50%（图F）。
卵巢甲状腺肿组织病理学表现（HE，*200）
A.肿瘤主要由成熟甲状腺大滤泡构成；B.肿瘤主要由成熟甲状腺小滤泡构成；C.恶性卵巢甲状腺肿，呈乳头状癌结构；D.Tg胞质和胞核阳性；E.TTF-1胞核阳性；F.降钙素胞质阳性。
3.讨论
3.1 临床特点
卵巢甲状腺肿是一种少见的卵巢畸胎瘤，属于单胚层、高度特异性卵巢畸胎瘤。卵巢甲状腺肿在卵巢畸胎瘤中的比率约为2．7％，占所有卵巢成熟畸胎瘤的2%～5％，大部分为良性，恶性小于5％[4]，近年来，恶性卵巢甲状腺肿呈上升趋势。本组发病年龄平均为45岁。大多数患者无明显临床症状，如发生扭转、囊肿破裂及有继发感染可出现腹痛症状。有文献报道20%～30%的病例患者合并发生腹水，腹水产生的速度及量与肿瘤大小、性质无关多数为浆液性黄色透明，少数为血性、乳糜性，临床容易误诊为恶性。大多数为单侧附件包块，左右没明显差异，肿物直径0.15～15cm。肿瘤表面光滑，包膜完整，切面多呈囊性、多房性,偶有粘连发生。卵巢甲状腺肿患者大多数甲功正常，极少数合并甲亢，多为恶性卵巢甲状腺肿，恶性卵巢甲状腺肿极少数在卵巢内浸润性生长，很少发生其它部位转移，如果发生转移大多数为乳头状腺癌。甲状腺B超检查甲状腺大小和结构都正常。腹水合并CAl25升高，临床常被误诊为卵巢癌。一般手术后可确诊。良性和恶性卵巢甲状腺肿甲状腺球蛋白均（TG）可升高[5]。在甲状腺切除患者中甲状腺球蛋白（TG）升高时要考虑到恶性卵巢甲状腺肿转移、复发的可能，因此甲状腺球蛋白（TG）可作为预测术后复发、评价治疗效果的重要指标之一。
3.2 卵巢甲状腺肿的诊断标准
目前普遍认为卵巢甲状腺肿，其中甲状腺肿诊断，其中甲状腺组织必须占该肿瘤的全部或至少50%以上才能称之卵巢甲状腺肿。根据含甲状腺组织的多少一般还可分为：（1）肿瘤完全由甲状腺组织构成。（2）肿瘤50%以上为甲状腺组织构成。如果肿瘤内含有少量甲状腺组织时则不能诊断卵巢甲状腺肿，需要和卵巢甲状腺肿加以区别。它是畸胎瘤的一种类型，不符合卵巢甲状腺肿的诊断标准。
3.3 组织病理学检查
肿瘤可见成熟甲状腺滤泡样结构，大小不一，可为小滤泡、巨滤泡，大多数滤泡内可见多少不等的嗜伊红胶状物，滤泡上皮为单层立方或低柱状，没有明显异型性，部分可见纤维化、乳头增生。根据肿物中甲状腺组织的多少镜下观分为三型：单纯滤泡型，即肿瘤全部由甲状腺组织构成；混合型，肿瘤是由甲状腺组织及少于己于50%的其它的成熟畸胎瘤成分所构成；恶性甲状腺肿，是指肿瘤的成分全部或部分甲状腺癌构成，其常见类型为甲状腺乳头状癌。免疫表型：甲状腺免疫球蛋白（TG）和甲状腺转录因子（TTF-1）是特异性标记物。瘤细胞胞质与滤泡腔内的胶样物TG阳性，细胞核TTF-1阳性，可以证实甲状腺组织分化。
3.4 术前诊断
卵巢甲状腺肿术前诊断一般很困难，因为卵巢甲状腺肿发病率低，临床表现及影像学没有明显特异性，手术前一般不测甲状腺功能检查，并发甲状腺功能亢进率低[10]；肿瘤影像学检查B声、CT、MRI无法与卵巢癌鉴别。所以术前诊断很重要，为了避免不必要的子宫全切，可以做术中快速冰冻病理检查。
3.5 卵巢甲状腺肿的治疗及预后
目前，卵巢甲状腺肿的治疗主要不是以手术为主，但是应该根据患者的年龄、肿瘤有无复发倾向及有无生育要求或恶性变情况而选择不同的手术方式。年轻患者如果肿瘤完整光滑，没有恶变成分，可以行单纯患侧附件切除或肿瘤剔除术，绝经后妇女可行全子宫+双附件切除术。对于恶性卵巢甲状腺肿或有复发可能的，可采取全子宫及双附件切除术，进行淋巴结清扫。恶性卵巢甲状腺肿临床治疗应按照甲状腺癌的治疗方法处理，采用根治性手术方案和手术后I放疗，并且严密随访。恶性卵巢甲状腺肿的预后良好，对年轻患者且有生育要求的，可选择分期手术，先行单侧附件切除术，生育以后再行根治术。
总之，卵巢甲状腺肿是一种罕见的卵巢畸胎瘤，没有典型临床症状且认识不足，术前难以确诊，卵巢甲状腺肿合并腹水容易误诊为卵巢癌。但通常病情一般发展相对缓慢，全身情况好。对于卵巢多房囊性肿瘤，手术前应该注意是否有甲状腺异常表现，并做甲状腺功能检查；手术中做快速冰冻病理检查以便及早明确诊断，避免不必要的扩大手术。
【参考文献】
[1] PICK L.Beitrag zur Lehre von den Geschwulsten.Uber struma thyreoidea ovarii aberrata[J].Verh Berlin Med Ges,1903,33:134-137.
[2] PLAUT A.Ovarian struma:A morphologic,pharmacologic,and biologic examination[J].Obstet Gynecol,1933,25:351-360.
[3] BARTHELSSON C,LUTZEN K,ANDERBERG B,et al.A patient’s experience of laparoscopic cholecystectomy in day surgery[J].Clin Nurs,2003,12(2):253.
[4]范女郎娣等.实用卵巢肿瘤学[M].天津：科学技术出版社1984．177-178．
[5]殷放，张百荫，桂两青．结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的诊断与治疗[J]．中国医药，2009，4(1)：68-69．
论文作者:贺海云,朱红霞
论文发表刊物:《医药前沿》2016年8月第24期
论文发表时间:2016/9/5
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