王安帮 马晓虎 杨少伟 高长庆 谢煜 董发达
（陕西省咸阳市第一人民医院神经外科 陕西咸阳 712000）
【摘要】目的：探讨高血压性小脑出血破入脑室患者的临床表现特征、手术治疗方法及预后结局。方法：对我院2014年～2015年收治的41例高血压性小脑出血破入脑室患者的临床资料进行回顾性分析，对患者临床特点、手术治疗方法及预后进行归纳总结。结果：（1）本组41例患者中19例行侧脑穿刺引流术，12例生存，4例恢复，8例存在不同程度后遗症，7例死亡；22例行枕骨开颅血肿清除术＋第四脑室血管引流术，16例生存，9例存在不同程度后遗症，7例恢复，6例死亡；（2）依据ADL标准对本次患者进行预后判定，Ⅰ级：2例，Ⅱ级：15例,Ⅲ级：2例，Ⅳ级：11例；Ⅴ级：3例，去除两种手术样本选择偏差后，术式对患者预后无统计学差异。结论：合理把握高血压性小脑出血破入脑室患者的手术指征，结合患者病情及出血量选择合适的手术方法治疗，及时清除小脑及脑室内血肿，解除脑干压迫，降低对脑干继发性损害的发生率。
【关键词】高血压；小脑出血；第四脑室
【中图分类号】R544.1 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）06-0030-02
发病骤急，高致残率与死亡率并存是高血压性小脑出血破入脑室的主要特点，小脑与第四脑室及脑干等人体重要脑部组织存在特殊位置关系，当小脑发生出血易导致枕骨大孔疝,合并血肿破入脑室使脑脊液出现循环障碍致使颅内压增高，此时脑干受到一定压迫继发梗阻性脑积水，对患者生命健康构成严重威胁，该病发病骤急、突然，患者若发病神志当即陷入深度昏迷并于短时间内停止呼吸，本文对我院2014年～2015年收治的41例高血压性小脑出血[1]破入脑室患者的临床资料进行回顾性分析。
1.一般资料与方法
1.1 一般资料
拟选取我院2014年～2015年收治的41例高血压性小脑出血破入脑室患者作为本次研究对象，18例男性，23例女性，年龄45～75岁，平均年龄68.3±4.7岁，收缩压为176～195mm Hg,舒张压为165～183mm Hg,合并慢性阻塞性肺病者4例，合并冠心病者3例，合并2型糖尿病者1例，合并腰椎退形性变者1例，本组患者均有高血压病史，行脑部CT检查确诊小脑出血破入脑室，其中肿瘤、脑动脉瘤、出血性疾病、外伤患者、急性多发性脑出血患者排除在外。
1.2 一般方法
1.2.1影像检查诊断
对本组42例患者行头颅CT检查，19例患者小脑蚓部出血，13例患者小脑半球出血，9例小脑半球及蚓部均出血，上述所有患者小脑出血均破入脑室且形成不同程度的梗阻性脑积水，依据多田公式计算出血量，8例出血量为10～15ml,10例出血量为16～20ml，11例出血量为21～25ml，12例为26～30ml。
1.2.3侧脑穿刺引流术
19例患者行侧脑穿刺引流术，首先给予患者全身麻醉处理后，于患者枕下部取直切口行常规开颅，首先将小脑内的血肿进行清除，通过血肿腔进入脑室并清除脑室血肿，将生理盐水作为血肿冲洗剂，持续冲洗血肿直至脑脊液流出为止，于血肿腔内及脑室内留置引流管后，按常规方式行关颅术。对于粘连过紧的小血块术中不予以强行清除，后期采取注射尿激酶稀释溶解血肿后进行引流，日行一次，至血肿基本清除方止，3～15d后将引流管拔除。
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1.2.4 22例行枕骨开颅血肿清除术＋第四脑室血管引流术，对于血肿在小脑蚓部的患者于枕下正中入路行血肿清除术，将小脑血肿清除后，通过血肿腔进入脑室清除脑室血肿，使用生理盐水冲洗至脑脊液流出为止；对于术前存在脑疝的患者应先行侧脑引流术再行颅窩血肿清除术；单侧小脑半球血肿者于枕下旁正中入路行血肿清除术；对于血肿位于小脑者，行后颅窝血肿清除术，术后CT复查确定第四脑室及环池受压变形不明显后再行侧脑引流术。
1.2.5术后处理
注意保持引流管畅通，通过CT复查观察脑室内血肿消失，脑脊液循环良好并试夹管后，患者未见不良反应将引流管拔除。术后为防止血压波动，将收缩压稳定维持在145～155mm Hg。早期采取胃管饮食或静脉营养治疗避免应激性溃疡等并发症。
1.3 ADL预后评定标准
对本组41例患者进行术后为期14个月的病情回访，对日常行为生活活动能力进行评分：Ⅰ级：日常生活活动能力完全恢复；Ⅱ级：日常生活活动能力部分恢复能独立生活；Ⅲ级：不能独立生活，需要人为帮助，借助拐杖可行走；Ⅳ级：无法直立行走活动，但神志意识清晰；Ⅴ级：植物生存状态。
2.结果
本组患者发病时血压均有不同程度的升高，主要临床表现如下（1）脑神经功能障碍：5例单侧瞳孔散大，6例双侧瞳孔缩小，4例单侧瞳孔缩小，2例双侧瞳孔散大，9例去大脑强直，8例椎体束征，7例偏瘫；（2）颅内高压症状：头痛、呕吐41例；（3）小脑症状：11例共济失调；（4）生命体征异常表现：呼吸异常11例，上消化道出血9例，心率异常15例，发热6例。
本组41例患者中19例行侧脑穿刺引流术，12例生存，4例恢复，8例存在不同程度后遗症，7例死亡；22例行枕骨开颅血肿清除术＋第四脑室血管引流术，16例生存，9例存在不同程度后遗症，7例恢复，6例死亡。ADL生活活动能力评估Ⅰ级：2例，Ⅱ级：15例,Ⅲ级：2例，Ⅳ级：11例；Ⅴ级：3例。
3.讨论
与幕上出血相比较而言，小脑出血[2]椎体束征表现较少，多以枕部头痛、呕吐为主要临床表现，部分典型患者则表现出眼震、共济失调等小脑症。基底节区是高血压脑出血的多发区域，小脑出血合并出血破入脑室具有较高的致残率及死亡率，主要是由于于小脑与第四脑室及脑干等人体重要脑部组织存在特殊位置关系，后颅窝容积小，当小脑出血会导致颅内压增高，从而对脑干及脑脊液循环通路产生压迫出现急性梗阻性脑积水，最终诱发枕骨大孔疝严重威胁患者生命。临床治疗中及时清除血肿、降低颅内压、解除脑干压迫、打通脑脊液通路是成功救治脑出血患者的关键。
针对高血压性小脑出血[3]患者临床治疗中结合患者意识清醒状态、脑室脑池形态及脑室积血情况、血肿大小、有无梗阻性脑积水等各项指标综合评估手术可行性，本文病患均存在不同程度的梗阻性脑积水且脑室有受压变形移位现象，与此同时伴随脑干受压，通过行血肿穿刺抽吸降低颅内压，术中对于粘连过紧的小型血块不予强行剥除，有效地规避了脑干等重要部位活动性出血及损伤，使用明胶海绵对小的出血点进行压迫止血，术后通过血肿腔注射尿激酶溶解血块加快血肿引流吸收，显著降低脑积水的发生。
本组41例患者术后ADL结果如下，Ⅰ级：2例，Ⅱ级：15例,Ⅲ级：2例，Ⅳ级：11例；Ⅴ级：3例，去除两种手术样本选择偏差后，术式对患者预后无统计学差异。对于高血压脑出血[4]患者的手术时机选择应以超早期发病5h内为宜，将血肿的占位效应及梗阻性脑积水尽早解除，其次超早期治疗还能有效降低枕骨大孔疝的发生率，对高血压脑出血患者的预后具有一定的改善作用。综上所述，对于高血压脑出血患者一经确诊应立即采取相应治疗措施，通过早期手术清除脑内血肿，降低颅内压，打通脑脊液通路是成功救治患者的关键举措，对于脑出血合并出血破入脑室具有理想的临床效果。
【参考文献】
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[4]刘俊辉，杨铁，邱乃锡.脑出血破入脑室治疗体会[J].现代诊断与治疗，2015,26（23）：5373-5374.
论文作者:王安帮,马晓虎,杨少伟,高长庆,谢煜,董发达
论文发表刊物:《心理医生》2016年6期
论文发表时间:2016/8/4
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