论我国医改的发展走向：构建“一元主导，三元同构”的复合供给模式，本文主要内容关键词为：同构论文,医改论文,主导论文,走向论文,模式论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、医疗卫生物品的属性分析与供给主体的责任划分
根据是否具有消费的竞争性与受益的排他性两个标准，经济学家将物品分为公共物品与私人物品，但是，现实中有些物品既不是完全的公共物品，又不能简单将其归入私人物品的行列，后来人们将这类非“公”非“私”，既“公”又“私”的物品称为准公共物品，公共物品相对于准公共物品来说，又称为纯公共物品。如此一来，纯公共物品、准公共物品与私人物品就构成了我们对纷繁复杂的物品的完整分类。在实践中，人们一般把医疗卫生物品分为公共卫生服务、基本医疗服务和非基本医疗服务三类，从经济学的物品分类理论来看，这三类服务的属性极不相同，因而对供给主体的要求也各有差异。
第一，公共卫生服务涉及全社会的卫生安全，主要包括卫生检验检疫、计划免疫、传染病控制、妇幼保健、职业卫生、环境卫生和健康教育等。这类医疗卫生物品公共性程度较高，带有极强的外部性，因为它具有受益的非排他性—一个人享受清洁卫生的环境，并不会妨碍其他人的享受，以及消费的非竞争性——我们也无法用价格或其它手段对此类物品的消费者进行个别限制。所以，这类包括安全饮用水的可获得性、传染病与寄生虫的卫生防疫，病菌传播媒介的检测、监视和控制，以及计划生育教育和卫生知识普及等在内的医疗物品，很明显属于纯公共物品。由于存在“搭便车”问题，它是私人部门不愿意介入或无力提供的，但是其供应状况对社会生产和居民福利的影响极大，因此，政府必须承担起供给的任务，否则将带来极大的经济效率损失和社会福利损失。从操作层面来看，政府对此类物品可以通过财政投入，借助公立医院提供相关服务进行直接供给，也可以通过直接补贴消费者或直接补贴医院出钱购买服务，以间接实现供给目标。当然，政府供给并不完全等于政府直接生产这类物品，实践中，在保障政府有力监管的条件下可以引入市场机制，通过招标等方式降低生产成本，提高供给效率。
第二，基本医疗服务涉及常见病和多发病在内的小病，主要包括医疗服务机构对患者进行检查、诊断、治疗、康复护理等方面的服务，以及与之相联系的其他服务，如提供药品、医用材料器具、救护车、病房住宿等。基本医疗服务面向的主体最广泛、在整个医疗卫生物品中所占的比例也最大。由于相对于大病而言，小病需要使用的医疗资源和资金要少得多，并且，对某些小病的及时治疗，可以起到预防和推迟大病的效果，以提高资源的利用效率，因而，此类服务具有社会效益高、经济效益低的特点，其供给状况主导着人们的健康质量。当然，也正是因为这类医疗卫生服务具有准公共物品的特征，是容易出现市场失灵的领域，所以，也需要国家的介入与积极作为。从各国的实践来看，一般先由政府“兜底”，超出的部分再由个人和家庭来承担。但是准公共物品非“公”非“私”，既“公”又“私”的混合属性决定了这部分物品既具有鲜明的外部正效应，又因其赢利前景和竞争能力比较好，私人部门完全能够通过经营这部分准公共物品获得成本补偿并实现部分利润，因此，这类医疗卫生物品的供给，可以在政府主导下引入市场机制发挥私人部门的效率优势，同时也可以动员社会的力量进行广济善助。对此，一方面政府要充分发挥公共性医疗机构，包括妇幼保健院、疾病预防控制中心等的作用，对公众接受基本医疗服务提供‘‘兜底’’保障，提高公众对此类物品的可及性，确保其公益性质，另一方面，又需要引入私人部门的竞争，并通过政府有效的监管，对基本医疗服务中由个人和家庭承担的那部分进行有效的资源配置。
第三，非基本医疗服务可以被视为私人消费品，主要是一些保健性的物品，它们对居民健康来说是非必需的，是在满足了基本的医疗卫生需求基础上的更高层次的消费。随着生活水平的提高，此类保健性的健康投入在人们日常消费中所占的比重也越来越高，由于此类医疗卫生消费品大多具有很浓的商业色彩，且可以实现排他式消费和受益，因而存在很高的利润空间，所以市场化取向下医疗卫生机构会优先选择提供这类物品，这也是近些年来我国的公立医院大打“设备牌”，不断引进精尖设备仪器而不愿意做基本医疗服务的根本原因。因为相比之下，公共卫生和疾病预防的利润微乎其微。由于市场在此类物品供给过程中更具备优化资源配置，调节供需，达到平衡的优势，因此，从世界各国的经验来看，对这类外部性不强的医疗卫生物品在实践中，往往采用以个人和家庭责任为主，充分发挥商业保险的作用，进行市场化供给的模式。但是，由于医疗卫生行业是个信息高度不对称的领域，如果完全由市场自行配置，会出现医院和医生诱导消费的情况，进而导致资源浪费(哈尔滨天价医药费也说明了这一点)，因此，对这类物品的供给政府也不是绝对超然事外的，需要做好供需双方的仲裁者和监督者，相关职能部门要制定标准，进行质量和价格监管，并及时披露信息，保障公众放心消费、公平消费。
二、医疗卫生物品供给的现状与我国医改困境的再审视
我国的医改已经走过了二十多年的历程，其最大的特点就是走市场化之路，将医疗卫生物品的供给交由市场来实现。这一改革取向的选择是与我国转型时期大的改革方向相吻合的，但我们却忽视了一个重要的问题，那就是公共医疗卫生属于公共物品的范畴，在追求用市场手段来提高资源配置效率的同时，必须把提供公共医疗卫生物品和服务作为政府履行公共管理职能的当然要求，充分保障其公平性和公益性。而实践中，我们并没有保障这个前提条件，于是就出现了供给结构不合理、可及性低、公平性差、医疗资源配置效率低等问题，造成了当前的困境。
第一，增值服务供给过量，基本服务供给不足，造成供给结构不合理。改革开放以来，我国的医疗卫生物品总量大幅度提升，而基本医疗服务却供给不足，造成这一局面有着深刻的现实原因。首先，由于政府在医疗卫生物品领域的退出，导致此类物品的供给主体缺位。如前所述，诸如公共卫生服务这些纯公共物品，是市场不愿意或不能供给的，而在医改过程中政府为了“甩包袱”，打着“按经济规律办事”的旗帜，将一些本该由其提供的公共物品和准公共物品推向市场，结果是政府退出了，市场却没能很好地补位，这就造成此类物品要么没有供给，要么被转为以赢利的私人物品形式进行供给，造成有效供给不足或滞后。其次，过度市场化造成了增值服务供给过量，使得医疗卫生资源配置结构失衡。与政府更应该关注公平不同，市场更关注的是稀缺和效率，市场化供给模式下，医疗资源大量流向增值空间大的领域，一些属于私人物品的非基本医疗服务被大量生产和供给，同时也使一些没有利润空间的公共卫生物品和最基本医疗保障物品陷入无人供给的困境，或者被转变为私人物品的形式，这就提高了人们获得这类医疗物品的门槛，造成“看病难，看病贵”的现象，也成为药品虚高定价、寻租、药品回扣等大量腐败现象的根源。
第二，政府投入不足，个人负担过重，造成医疗卫生物品的可及性低。医疗卫生事业直接关系广大人民群众的切身利益，负载着效率之外的更重要的公共性价值取向，被称为政府管理的首善之区。正是基于此，各国政府都以充分保障基本医疗物品的可及性为己任。在代表发达国家的OECD(经济合作与发展组织)国家中，卫生总费用的绝大部分是由政府承担的，大部分国家政府承担比例都在70%以上，比例最高的国家为卢森堡，占到93%，即便政府承担比例最少的美国，政府投入也占45%。而在我国，政策上的放权和实际操作中的财务包干，使得政府投入比例逐年减少。根据国家统计局2002年的统计数据，从1980年以来的20年间，中国卫生总费用在稳步上升的同时，政府卫生支出所占比重以每年1个百分点的速度逐年下降，而与此同时，居民卫生支出的比例却急剧攀升。根据第三次国家卫生服务调查的结果，在2003年，65%的城乡居民在寻求医疗服务时必须完全仰赖自费。所以，卫生总费用增加的过程，是以政府支出降低、社会支出同时减少、个人被迫提高卫生支出来实现的。[1]由此所造成的后果是近乎灾难性的。首先，由于市场改革产生的经济环境已经不适合于公共卫生的目标了，就使得预防在卫生预算内的优先级非常低，造成了承担公共卫生监测、控制疫病及实施预防注射计划的公立医疗机构大量萎缩。其次，公立医院由于得不到足够的财政支持，难以承担公益性职责。有关统计显示，目前医院的营运成本中，政府投资平均只占6%，医院要自己挣94%的费用，[2]因此，公立医院为了生存也只能走市场化的赢利道路。而如此一来，就意味着个体和家庭要承担更大的风险，降低了最弱势人群对卫生服务的获取可能，导致因病致贫的情况不断发生。
第三，市场化改革使医疗卫生资源集中到大城市和大医院，资源配置的公平性越来越差。首先，过度市场化使得本来就有限的医疗卫生资源的覆盖面更加狭小。上世纪80年代以前，国家实行的是“大卫生”策略，“预防为主”、“把医疗卫生工作的重点放在农村去”，低水平广覆盖的医疗保障，基本上满足了当时城镇人民的卫生需求。但是，自80年代中后期进行改革以来，“大卫生”的策略被市场化的运行机制所取代，有限的资源开始迅速集中到大城市、大医院，其覆盖人群也大大减少。目前，国内医疗卫生方面的总费用占GDP的比例是5.6%左右，但是覆盖的人群却不到20%。[3]其次，城乡二元分治的供给制度造成了占人口总量60%以上的农民享受不到国民待遇，更是加重了这种不公平。根据第五次全国人口普查数据，我国城乡人口比例大约为36%和64%，但城乡公共卫生资源占有的比例刚好颠倒了过来，即城市占了60%以上，而农村占了不到40%。特别是农村合作医疗制度的名存实亡，更是将广大农民接受医疗卫生服务门槛大大提高，农民必须自己支付绝大部分的健康维护与促进费用。根据统计数据，城乡人均医疗费用的差距从1981年的3倍扩大到90年代的5倍。这种医疗卫生资源配置的不均衡造成了公平性的下降，其结果是，在几乎每个健康指标上，城市人口都比农村要好，而且差距越来越明显。“当不同群体的收入差距无论在城市或乡村都在扩大时，两个地区内部的不同收入阶层之间的健康差距也恶化了”。[4]
第四，职能部门监管不力，公立医院面临着“公共性难题”，公益性在不断下降。最新的统计数字显示，中国各级医疗机构多达30万家左右，这其中95%以上的医疗卫生机构是公立性质的，这本是医疗卫生物品供给公平性得以实现的有力保障。但是，从上世纪80年代中后期开始的医疗卫生改革，为了解决卫生筹资和医疗成本控制的问题，将卫生和预防保健、疾病控制等公共服务推向了市场，由于政府投入补偿机制不到位，公立医院面临着“公共性难题”，处于生存和尽公共责任的两难困境。在给政策不给资金的改革宗旨指导下，我国的公立医院为了生存纷纷走上了市场化经营之路，据相关统计，当前95%以上的公立医院正按照营利性的商业模式在运营。这种运营模式本来就潜在市场失灵的风险，而我国在推进医疗卫生事业市场化的同时，政府却没有很好的发挥监管作用，这就更使得医疗卫生机构趋利性泛滥，而公益性却不断淡化，创收也就成为其首要的目标取向。为了实现这一目标，医院和医生将目光只锁定在了有支付能力的患者身上，医院与公众、医生与患者之间的关系变成纯粹市场交换关系。特别是在农村，大部分村卫生室私有化，乡镇卫生机构和各级预防保健机构由于补偿不足而打起了“创收”的旗帜，成为趋利性机构，这既加重了农民的负担，也使得农村的公共卫生风险系数居高不下。
三、构建“一元主导，三元同构”的复合供给模式
说中国的医疗体制沉疴在身，估计现在没有人会表示反对。但是，关于当前的医改困境却有着两种截然不同的归因逻辑，一种观点认为是由于过度市场化所致，主张通过政府职能的回归来进行整治，而另一种观点则认为之所以陷入当前的困境，恰恰是因为市场化不足造成的，持此观点的人主张在全方位市场化改革的基础上进行医卫体制改革，通过市场竞争优化资源配置，实现医疗卫生事业的良性发展。这两种观点对当前我国面临的医改困境都有一定的解释力，但都不够充分。综合来看，我国当前的医改困境是政府失职、市场失灵与社会失位三重原因交互作用的结果，其救治之道只能是改变市场化的医疗卫生物品供给模式，探索适合我国国情的，在政府主导下充分发挥市场与社会各方力量的复合供给模式。
第一，在新型的复合供给模式中，政府必须要发挥主导作用。政府在医疗卫生事业中的角色回归，是走出当前困境的必然选择，这已成为大多数人的共识。西方国家的经验告诉我们，政府的主导作用主要体现在它要同时集提供者、保障者、付费者和监管者于一身，在新的供给模式中，这种作用应该包括如下几个方面。首先，政府必须建设合理、高效的公共卫生服务体系，构建以弱势群体为主要服务对象的社会保障网络。一方面政府要培育公共财政精神，强化筹资和分配功能，加大对公共医疗机构的财政投入，充分保障诸如计划免疫、传染病控制、妇幼保健、职业卫生、环境卫生等公共卫生物品的供给，另一方面，要下大气力抓好城镇职工基本医疗保险，以及新型农村合作医疗制度和社会医疗救助体系建设，对基本医疗卫生物品进行“兜底”，充当最低保障者的角色，以提高基本医疗服务的可及性，确保所有社会成员都能够得到基本的医疗卫生服务。在十六届六中全会作出的《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》中，第一次正式提出要建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，这可以看作党和政府为解决当前问题迈出的重要一步。其次，政府要尽快建立和完善公共卫生危机管理制度和处理机制。2003年的SARS危机昭示我们，必须要提高应对公共卫生危机的能力。特别是在农村，大量的承担公共卫生的卫生所、防疫站由于缺少技术人员和资金支持陷于瘫痪，所以，当前政府的一个重要任务就是重建农村的公共医疗服务体系，化解广大农村潜在的公共卫生风险。再次，贯彻“政事分开”的原则，在医疗卫生事业的管理中科学调整政府职能，实现“管办分离”，克服以往既管医院，又办医院，管办不分的弊病。政府的主导作用主要体现在从制高点上控制医疗服务、药品和医疗器材的价格，克服市场配置资源的缺陷，在扮演好公共卫生物品供给者和基本医疗物品保障者的同时，作一个有效的市场监管者。有学者认为，当前我国医疗卫生领域中的市场失灵，其实是政府监管不力的外在表现，这也从另外一方面说明政府监管的重要性。政府对医疗服务的监管是指“政府运用公共权力制定和实施规则与标准，以约束所有独立运营的医疗服务机构(公共非营利机构、私人营利机构和私人非营利机构)，从而确保医疗服务提供的效率和公平”[5]。政府监管是在供给中引入市场机制的前提条件，就医疗卫生服务而言，政府监管主要包括：准入监管、质量监管、价格监管、公共补贴监管以及不分配利润政策监管等。最后，政府还要大力推进体制建设和机制创新，为医疗卫生事业的发展提供良好的制度平台。为此，要不断优化公共卫生政策、完善医疗卫生法律法规体系、相关的质量体系和监督体系，进行卫生教育宣传与培训，以及提高医疗卫生行业组织的自律水平等。
第二，在政府主导下充分发挥市场机制的作用，不断提高公共投入绩效，实现医疗卫生资源的优化配置。应该明确的是，我们主张政府角色回归，发挥其在医疗卫生物品供给中的作用，并不是要回到由政府大包大揽垄断供给的权威型供给模式，而是在政府主导下，发挥其监管作用的同时也要充分发挥市场的作用。长期以来，公共物品供给存在着两种截然不同的模式，一种是以保罗·萨缪尔森(Paul Samuelson)为代表的福利经济学家倡导的、并在福利国家时期得到强化和扩展的权威型供给模式。萨缪尔森等人认为，由于公共产品的正外部性及由此引起的公共产品价格和产量，不能弥补生产的全部成本，使得公共产品的供给量往往低于有效率的水平。而要克服市场制度的这一缺陷，政府必须亲自出马进行干预，以充当公共物品供给的主体角色。其实，各种新自由主义思潮对权威型供给模式一直持怀疑态度。在他们看来，新古典经济学的“看不见的手”的原理仍然是正确的，包括公共产品在内的整个社会资源的配置只能由市场来执行，任何市场以外的力量(如政府)都不能替代市场，否则只会起到破坏的作用。特别是随着福利国家问题的全面彰显，政府供给面临着能力不足与效率低下的双重困境，选择新的供给模式成为急需。政府垄断公共物品供给的局面在新公共管理运动中被彻底打破，在建设企业化政府的目标取向下，新公共管理的理论家和实践者要求重塑政府公共部门，通过民营化等形式，将部分公共服务的生产和提供交由市场和社会力量来承担，而公共组织主要集中于掌舵性的职能。用前纽约州州长马里奥·科莫的话来说，“提供服务并非政府的义务，政府的义务是保证服务提供得以实现”[6]。随着新公共管理运动的强力推进，强调市场主体作用的商业型供给模式逐渐取得主导地位。政府与市场在医疗卫生物品供给中构成一种互补共生的关系，“在现代社会中，没有政府的市场和没有市场的政府都是不可想象的。离开了政府，现代市场最重要的一些制度前提将不复存在；离开了市场，现代社会将难以持续保持健康运转”[7]。因此，构建新的供给模式，必须超越政府与市场二元对立的思维，探索实现二者之间相融互补的有效路径。首先，要理性地认识到政府与市场所涉及的具体领域是不同的，在实践中应有各自明确的运作原则和作用范围，因此，需要科学划分二者在公共物品供给中的责任范围，不可混为一谈。同时，又要看到市场在资源配置的技术效率方面远胜于政府，从这一点来说，政府有义务保证公共医疗卫生物品供给的公平实现，但无需直接全部举办并供养医疗卫生服务机构，完全可以通过向私人部门(营利的或非营利的)采购和提供补贴更有效率地实现其公共义务。这种政府管基本保障、市场管超值服务的公私合作制是完善市场化改革和合理配置医疗卫生资源的一个可行性选择。其次，要选择好运用市场机制的切入点以及划定其适应领域。当前，可以通过资产重组或新增投资的方式，鼓励和引导民营资本和境外资本向医疗卫生部门投资，兴办诸如淄博的万杰医院、北京的和睦佳医院这类的民营或混合医疗机构，在原有存量的基础上实现医疗卫生事业的增量变革，对公立医疗机构形成有限度的竞争压力，产生“鲶鱼效应”。最后，借助市场进行医疗卫生资源配置的最终社会效益取决于政府的监管与调控，特别需要注意的是，在医疗卫生领域不能搞“抓大放小”，因为“放小”也意味着无法“抓大”，这也是二十多年改革给我们的一个深刻启示。
第三，在政府与市场力所不及的地方，要充分发挥社会的作用。随着经济领域和社会领域自组织力量的发展，在私营部门与公共部门、政府与市场、政府与非政府组织间的传统界限逐渐被打破，特别是治理与善治理论的导入，使得新公共管理运动中过度市场化的取向得以矫正，人们逐渐放弃传统的政府与市场二元对立的思维模式，纷纷将目光投向公民社会，希望找到一条超越左与右的“第三条道路”，以医治政府失效与市场失灵双重危机。这一理论与实践的转向，催生了一种新的公共物品供给范式——合作型供给模式的产生，使公共物品供给向着多元主体协同合作的网络化方向演进。R.伍斯诺(Robert Wuthnow)指出，政府的特点是拥有强制性权力，市场是以非强制性原则来运作，而志愿部门是以“志愿主义”的原则来活动，三者虽看似界限明晰且原则大相径庭，但在解决同一社会问题时，彼此间却存在着密切的互动关系。在医疗卫生物品供给的复合框架中，三方可以充分发挥各自的优势取得整体效应。首先，政府要认识到其在医疗卫生物品生产和供给方面行动迟缓、缺乏回应性的特点和不足，尽量缩小亲自供给的范围，主要发挥其在制度安排、政策服务、协调沟通、保障公平、合同监管、建立关系网络等方面优势，对市场的过度赢利性倾向进行有效规制，同时，对公民社会的力量予以积极的引导和培育，以此保障医疗物品供给的公平性和公益性。其次，私人部门要在政府监管下借助市场机制发挥其运营能力强、生产服务效率高以及具有开拓性和创新性的特点，以公众健康需求为导向，不断优化配置，提高供给的效率。再次，代表公民社会的第三部门作为政府和私营部门之外的“第三种力量”，在医疗卫生物品供给中要广济善助，一方面要发挥其“第二政府”的作用，对私人部门的过度商业化取向产生的外部负效应通过积极的监督予以消解和约束，另一方面，要大力开展公益性、慈善性事务，通过诸如慈善募捐、扶贫救灾、关爱弱势群体等方式补充政府身后的空隙，防止出现供给滞后甚至失效的情况，与政府一起筑牢医疗卫生保障的底线。
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