李小彬 汪秋艳（通讯作者）
大连医科大学附属第一医院急诊科 大连 116011
1.资料与方法：
患者，男，59岁，以发热，纳差5天，意识不清1天为主诉2016-3-22入院，入院5天前患者无明显诱因出现发热，体温达到39℃，自服扑热息痛1片、头孢类抗生素后体温下降，伴有纳差，1天前晨起患者出现呕吐2次，喷射性，伴有腹胀、腹泻，心慌，下午出现烦渴，家属给其西瓜，桃罐头，蜂蜜水，盐水等服用，入院当日凌晨1点左右患者出现意识不清，收住入院。既往高血压病史30余年，血压最高160/100mmHg，口服拜新同1片/日，倍他乐克25mg/日，存在胸闷病史1年。入院查体：T36℃，P74次/分，R19次/分，Bp74/43mmHg（1mmHg=0.133kPa），神志模糊，被动体位，全身皮肤湿冷，全身多处刮痧痕迹，颈软，双下肺呼吸音粗，心浊音界扩大，腹软，未见肠型，肝脾肋下未及，肠鸣音消失，双侧病理征阴性。辅助检查示血常规：WBC32.96×109/L，Hb144g/L，PLT252×109/L，尿常规KET++，Glu4+，ALT70u/L，AST443u/L，AMY128U/L，Lipase703U/L，Glu61.25mmoL/L，渗透压391mOsm/kgH2O，肌红蛋白6667.94 ng/mL，CK-MB270ug/L，TnI326.19ug/L，BNP516.52pg/ml，Urea17.8mmol/L，CRE252umol/L，PCT4.88ng/ml，血气分析（吸氧3L/min）pH6.8，pCO2 18mmHg，pO2 79mmHg，BE-34.4mmoL/L，Na129mmoL/L，K6.38mmoL/L，Lac3.6mmoL/L，HCO3- 2.1 mmoL/L，心电图示窦性心律，ST-T改变（Ⅱ，Ⅲ，aVF导联ST段上抬），头CT未见异常，上腹CT示胃十二指肠扩张，脂肪肝，胆汁淤积征象，肺CT示双肺下叶炎症，气管、右主支气管内粘液栓。患者初步诊断糖尿病，高渗高血糖综合征，糖尿病酮症酸中毒，脓毒症休克，多脏器功能障碍综合征，双肺炎，急性下壁心肌梗死，急性胰腺损害，急性肾损伤，低钠高钾血症。患者入院后予特级护理，生命体征监测，吸氧，胃肠减压，补液抗休克，纠酸，抗炎，胰岛素持续泵入降糖，营养心肌，改善循环，抗血小板等治疗，患者23日出现呼吸衰竭，行机械通气治疗，住院期间检查糖化血红蛋白7.8%，C肽0h<0.1ng/ml，Glu11.97 mmoL/L，C肽2h<0.1ng/ml，Glu28.13 mmoL/L，胰岛素抗体阴性，胰岛细胞抗体，抗谷胺酸脱羧酶抗体，锌转运蛋白8抗体，酪氨酸磷酸酶抗体均阴性。心脏超声示左室下壁基底段、中间段运动减低，冠脉CT示左前降支粥样硬化伴轻度狭窄，左回旋支粥样硬化伴轻度狭窄，右冠状动脉粥样硬化伴轻微狭窄，左心室下壁低灌注。经治疗患者脏器功能逐渐恢复，3月29日成功撤机，神志转清，血糖控制平稳后，改为胰岛素皮下注射方案，血糖无明显波动，4月6日病情好转出院。
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2.讨论
暴发性1型糖尿病（fulminant type 1 diabetes mellitus，FTlD）是Imagawa等[1]提出，因疾病进展非常迅速而得名，该病胰岛β细胞呈超急性破坏，高血糖症和酮症酸中毒进展十分迅速，病情危重，如不能及时诊治，预后凶险。FT1D以成人发病为主，多为散发，平均发病年龄39.1岁，男女发病率无明显差别，以黄种人多发，病因可能与病毒感染、遗传易感性、免疫异常反应、妊娠、药物过敏综合征等有关，具体发病机制未明，目前认为FT1D可能是主要累及胰腺的全身非特异性炎症反应所致[2] [3]。FTlD的诊断目前多参考2012年日本糖尿病协会提出的标准[4]。
国内外报道FTlD多为单独出现胰腺、心肌、横纹肌损害的病例报道，本病例同时合并酮症酸中毒、高渗高血糖综合征、休克、呼吸衰竭、急性肾损伤、横纹肌溶解、急性胰腺损伤、急性心梗、社区获得性肺炎、严重的电解质紊乱，类似病例极为少见[5] [6] [7]。急诊若遇到原因不明、进展迅速的糖尿病急性并发症，要想到此病的可能，可以参考糖尿病急性并发症的处理原则先治疗，然后明确诊断，否则贻误病情[8]。
参考文献：
[1]Imagawa A，Hanafusa T，Miyagawa J，et al.A novel subtype of type 1 diabetes mellitus characterized by a rapid onset and absence of diabetes-related antibodies [J] .N Eng J Med，2000，342（5）：301-7.
[2]Shibasaki S，Imagawa A，Hanafusa T. Fulminant type 1 diabetes mellitus：a new class of type 1 diabetes[J] .Adv Exp Med Biol，2012，771：20-23.
[3]周健．关注暴发性1型糖尿病 [J]．中华医学杂志，2017，97（28）：2161-2163. DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2014.02.003.
[4]Imagawa A，Hanafusa T，Awata T，et a1．Report of the Committee of the Japan Diabetes Society on the Research of Fulminant and Acute-onset Type 1 Diabetes Mellitus：New diagnostic criteria of fulminant type 1diabetes mellitus（2012）[J]．Journal of Diabetes Investigation，2012，3：536-539．
[5]何志钧，艾琼嘉，蔡劲薇，等．暴发性1型糖尿病并多脏器损害一例[J].中华内分泌代谢杂志，2014，30（2）：156-157. DOI：10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2014.02.019.
[6]黄惠彬，巩雪莹，林丽香，等．暴发性1型糖尿病的临诊应对[J]．中华内分泌代谢杂志，2014，30（1）：83-85. DOI：10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2014.01.022.
[7]詹碧鸣，黄晓，徐聪聪，等．老年暴发性1型糖尿病合并假性心肌梗死１例[J]．广东医学，2015，36（18）：2893.
[8]王浩宇，赖亚新．暴发性1型糖尿病2例并文献复习 [J]．中国医科大学学报，2017，46（5）：467-469. DOI：10.12007/j.issn.0258?4646.2017.05.022.
通讯作者：汪秋艳（1975，9-）女，江苏泰兴人，职称：主任医师 研究方向：急诊急救。
论文作者:李小彬,汪秋艳（通讯作者）
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年6月17期
论文发表时间:2018/8/20
标签：糖尿病论文; 患者论文; 抗体论文; 横纹肌论文; 胰腺论文; 酮症论文; 综合征论文; 《中国误诊学杂志》2018年6月17期论文;