T2WI 薄层MRI 检查对胆囊多发结石合并胆总管结石LC 术前常规检查的应用
王中会，吕洪亮，孙铁梁，刘明
（吉林省一汽总医院，吉林 长春 130000）
摘 要： 目的 探讨T2WI 薄层MRI 检查对胆囊多发结石患者行腹腔镜下胆囊切除术（ LC）术前常规检查的必要性。方法 回顾性分析我院1054 例胆囊多发结石患者行LC 术前常规行MRCP 及T2WI 薄层 MRI 检查，对于考虑存在胆总管结石的患者常规行ERCP 及手术检查及治疗，并根据有否T2 WI 薄层 MRI 检查与ERCP 及手术诊断结果分别进行对比研究。结果 常规MRCP 联合常规MRI 检查（常规检查组）及MRCP 联合T2WI 常规检查加做胆道T2WI 薄层MRI 检查（薄层扫描组），分别检出胆总管结石78 例及112 例，均成功行ERCP 检查及治疗。结论 T2WI 薄层MRI 检查更有助于胆总管细小结石的检出，可以提高胆总管结石的诊断率。
关键词： 胆总管结石；磁共振胆胰管成像；T2WI 薄层MRI 检查；逆行胰胆管造影术
0 引言
胆囊结石是肝胆外科常见病及多发病，有6%-19.5%的患者合并有胆总管结石。目前超声为诊断胆囊结石的首选方法，其诊断准确率为100%，但对于胆总管小结石其诊断准确率明显降低，有报道当胆总管直径＜6 mm 时，86%的结石超声不能检出[1]，因此单纯应用超声学排查胆总管结石时有漏诊的情况发生。MRCP 及T2WI 薄层MRI 检查具有能展示胆总管全貌，具有无痛，准确率高等优点，可以有效发现胆总管内小结石，避免不必要的胆道探查。本文就我院普外二科自2008 年1 月至2013 年1 月治疗的胆囊多发结石患者的临床资料作为研究对象，行回顾性分析研究。
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1 资料与方法
1.1 临床资料。收集我院自2008 年1 月至2013 年1 月总共1054 例胆囊多发结石患者的临床资料，其中男438 例，女616 例，年龄23-87 岁，平均54 岁。病史中有慢性腹部不适、黄疸、胰腺炎病史等临床症状者865 例，无任何临床症状，体检发现胆囊多发结石者189 例。
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1.2 方法及结果
1.2.1 研究方法：本组病例全部均于LC 术前常规行MRCP及T2WI 薄层MRI 检查，对于磁共振确诊病例均通过ERCP及手术检查及治疗。将其分为常规检查组及薄层扫描组进行分组进行分别讨论研究。
1.3 数据分析。数据分析使用统计软件为SPSS 13.0。增加薄层扫描前后两者之间诊断符合率用χ2 检验，检验水准a=0.05，P＜0.05 时，认为差异有统计学意义，两者对胆总管结石的检出率差异有统计学意义，表1，P＜0.05。
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1.2.2 结果：本组病例中常规检查组发现胆总管结石为78 例，诊断率为7.4%，而加做薄层扫描后（薄层扫描组）发现胆总管结石112 例，诊断率为10.6%。112 例均经ERCP 证实存在胆总管结石。
表1 两种扫描方法对胆总管结石的诊断统计
2 讨论
近年来，腹腔镜胆囊切除术已成为治疗胆囊结石的金标准，其中约有10%患者合并胆总管结石[2]。随着影像学诊断技术的不断提高，胆囊结石的术前诊断率可以达到100%准确，但是胆总管结石仍不时有腹腔镜胆囊切除术前漏诊的病例报道。超声作为首选的筛查诊断方法，胆总管末端由于肠道气体、特殊的解剖位置以及诊断医师的技术手法的影响，诊断率相对较低。CT 由于受到结石密度及扫描厚度的影响，胆道内泥沙样结石及胆色素结石诊断假阴性率也较高。ERCP目前认为是诊断胆道结石的金标准，但是由于其为有创性的操作，且费用昂贵，临床实际应用中受到限制，不能作为临床常规的检查项目。胆道MRI 联合MRCP 检查具有无创，具有显示胆总管全貌的优点，临床上可以大力推广应用，单纯应用MRCP 检查存在漏诊及假阳性的可能，如血块、气泡在胆管内均表现为低信号，易于胆总管结石混淆。而泥沙样结石、颗粒样小结石在MRCP 成像上易被高信号胆汁掩盖而漏诊，胆总管下段1 /3 胆汁流动所致流空现象也可造成假阳性，以及胆管口括约肌收缩时，MRCP 呈现似嵌入在胆总管下端的充盈缺损而产生的胆胰共同部假结石征象等。而加做T2WI 薄层MRI 检查则有助于进一步印证病变的性质及提高诊断的准确性。本组病例中另有34 例患者于加做T2WI 薄层MRI 检查后明确诊断为胆总管结石，与薄层扫描检查前对比二者对于胆总管结石的诊断率存在显著性差异。国内也有研究显示76 可疑患者中厚层MRCP 诊断出69 例，加做薄层扫描后诊断出74 例的临床报道[3]。
对于存在胆总管结石高危因素的患者，如术前肝功有异常、存在胰腺炎病史、胆总管有扩张的患者，绝大部分医生会想到合并胆总管结石的可能，进而进一步应用磁共振检查明确有无胆总管结石的存在，但是对于无胆总管结石高危因素的患者是否常规行胆道磁共振检查尚有争议，有部分学者则认为为避免昂贵的费用，没有必要常规行胆道核磁共振及其他影像学的检查。根据本文的回顾性分析可见如不常规行胆道MRCP 及胆道T2MI 薄层扫描会有部分患者漏诊。国外也有对于LC 患者术前未行MRCP 检查术后漏诊胆总管结石的病例报道[4]。国内也有报道无胆总管结石高危因素的胆囊结石患者450 例中，术前常规应用MRCP 检出胆总管结石为38 例[5]。而且磁共振成像有助于发现胆囊管变异，有助于指导手术操作，可以有效避免术后并发症的发生。
对于极少数患者入院时存在急性发作，存在急性腹痛的临床症状，肝功酶学及胆红素有一过性升高，通过检查MRCP 常规扫描及加做T2MI 胆道薄层扫描可以明确胆总管内有无结石存在，如明确存在胆总管结石则行ERCP 或者手术治疗，如磁共振提示阴性，胆红素及转氨酶逐步恢复正常则考虑存在胆总管一过性排石的可能性大，则没必要进行胆道探查手术治疗。国外Sakai Y 等[6]也认为如果临床症状好转，血液学检查逐渐恢复正常，磁共振提示无胆管结石存在，则可以认为胆总管结石已自行通过胆道进入十二指肠内，这样可以避免不必要的手术及十二指肠镜胆道探查，减少病人的经济负担及减少住院日。
参考文献
[1]陈训如.微创外科在胆道疾病治疗中的地位[J].中华外科杂志,1999 ,37(11)：695-696.
[2]Bove A，Bongarzoni G，Palone G，et al. W hy is t here recurrence after transcystic bile duct clearance Risk factor analysis[J]. Surg Endosc，2009，23( 7) ：1470 - 1475.
[3]卢向军,袁建华,丁忠祥.3.0T 磁共振成像仪行MRCP 对胆总管结石的诊断价值[J].浙江医学,2007,29 (10 )：1121-1122.
[4]Mahmoud Bahram，Ghada Gaballa .The value of pre-operative magnetic r esonance c holangiopancreatography (MRCP)in management of patients w ith gall s tones[J].Int J Surg,2010,8(5)：342-345.
[5]陈永利，孙岩，孙世波.无胆总管结石高危因素的胆囊结石患者行磁共振胆胰管成像的必要性[J].肝胆外科杂志,2012 ,20(1)：36-37.
[6]Sakai Y,Tsuyuguchi T,Yukisawa S .Diagnostic v alue o f magnetic resonance cholangiopancreatography for clinically suspicious spontaneous passage of bile duct stones[J].Gastroenterol Hepatol,2008 ,23(5)：684-686.
中图分类号： R445.2
文献标识码： B
DOI： 10.19613/j.cnki.1671-3141.2019.90.120
本文引用格式： 王中会,吕洪亮,孙铁梁,等.T2WI薄层MRI检查对胆囊多发结石合并胆总管结石LC术前常规检查的应用[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(90)：183+186.
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