戴爱兰（上海市第一人民医院分院 201105）
【关键词】 急性脑梗死 溶栓 护理管理【中图分类号】R473.74 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2013）36-0227-01脑梗死是指各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆损害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死。溶栓时间窗内静脉注射rt-PA 是目前唯一被循证医学证实有效的脑梗死急性期治疗方法。早期溶栓后的血管再通，使得处于缺血半暗带的脑组织获得再灌注，减少缺血范围的增大，最终缩小梗死核心区域并改善患者预后。在溶栓治疗中，正确及有效的护理是溶栓治疗成功的重要环节。现将我科早期溶栓治疗急性脑梗死的护理体会总结如下：1 资料与方法1.1 一般资料: 连续收集2011 年9 月-2012 年9 月上海市第一人民医院分院神经科于发病4.5h 内接受r t - P A 静脉溶栓治疗的急性脑梗死患者共56 例，其中男31 例，女24 例，年龄范围49-86 岁，平均年龄68.1±8.7 岁。参照NINDS 研究[1]，溶栓入选标准：①年龄≥ 18 岁。
②溶栓前的美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分为4 ～ 25 分。
③脑C T 扫描排除I CH，且无早期大面积脑梗死影像学改变。④溶栓前签署知情同意书。排除标准：①轻微神经功能缺损，或溶栓前临床症状已明显改善，或神经功能缺损考虑为癫痫发作后遗留所致。②有颅内出血史，或近3 个月有颅脑外伤史、脑梗死和心肌梗死病史。③近3 周内胃肠或泌尿系统出血史，近2 周内大的外科手术史。④近7d 内进行过动脉穿刺，或体检发现有活动性出血或外伤（骨折）证据。⑤收缩压≥ 185mmHg 或舒张压≥ 105mmHg，且治疗后未降至目标值以下。⑥口服抗凝药，且INR>1.5，48h内接受过肝素治疗（APTT超过正常范围）。
⑦血小板计数＜ 100×109/L，血糖＜ 2.7mmol/L 或＞ 22.2mmol/L。
⑧严重心、肺、肝、肾功能不全，恶性肿瘤和妊娠等。
1.2 方法: 所有56 例患者均在发病4.5 小时内应用r t - P A 治疗。
r t - P A 均按0.9mg / k g 给药( 最大剂量为90mg )，其中10% 在最初1min 内静脉推注，其余持续滴注1h。使用rt-PA 治疗后的24h 内避免使用阿司匹林或肝素。24h 后复查头颅CT, 若未发现颅内出血者予口服阿司匹林100 ～ 300mg/d。
1.3 临床疗效评定标准： 基本痊愈：NIHS S 评分减少91 ％-100％，病残程度为0 级；显著进步：N I H S S 评分减少46％ -90％，病残程度为1-3 级；进步：NIHS S 评分减少18％ -45％；无变化：NIHSS 评分减少或增加在17％以内；恶化：NIHSS 评分增加18％以上。
基本痊愈率+ 显著进步率= 显效率；基本痊愈率+ 显著进步率+ 进步率= 总有效率。
2 结果本组基本痊愈16 例, 显著进步20 例, 进步9 例。无变化7 例，恶化4 例。显效率为64.2% , 总有效率为80.4%。其中45 例偏瘫患者溶栓后肢体功能均有不同程度的恢复,5 例意识障碍者得到恢复。出现颅内出血7 例, 皮肤粘膜等出血2 例。
3 护理管理3.1 溶栓前的急救护理接诊后对患者完成基本询问和检查后，立即通知医师。并开辟静脉通道，予以静脉留置, 选择粗大静脉。必要时予吸氧, 鼻导管(4 ～ 6L /min) 或面罩给氧(6 ～ 8L/min)。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆迅速将患者送至放射科完成头颅CT 或MRI 检查，同时予查血常规+ 血型、出凝血时间、INR、和纤维蛋白原测定，以及肝功、肾功、血糖和电解质。上述检查结果需接诊后45m i n内获得。患者一旦确诊为急性脑梗死，且发病时间在溶栓时间窗内，立即按照rt-PA 静脉溶栓的指征和禁忌证, 经排除患者近期有脏器出血和手术史、出血性疾病及严重肝肾功能不全后, 迅速备好溶栓药物，给予心电监护以监测心率、心律、呼吸频率及血压的变化。同时准备急救药品和器械。以便患者发生意外时能随时进行抢救。
3.2 溶栓过程中的护理:3.2.1 正确执行医嘱: 在使用溶栓药物时, 应严格按医嘱, 在规定时间内滴完。此时, 护士应严格遵守无菌操作规程, 及时准确地给药,以确保疗效, 溶栓药物剂量要准确无误, 用输液泵控制输液速度, 避免输注速度不均匀, 时间不准确严密观察病情变化, 严密监测生命体征:观察血压、呼吸、心率的变化，溶栓开始后, 每15min 测血压1 次并记录,连续监测2h 稳定后，改为测血压1 次/ h , 连续监测22h，稳定后后改为4 次/ 天, 测3d 血压正常改为2 次/ d , 必要时可增加测量次数或缩短间隔时间, 血压平稳后根据病情延长测量血压的间隔时间。护士应遵照医嘱要求按时、准确测量血压并详细记录。在监测过程中如出现异常情况及时报告医生, 及时处理。密切观察患者生命体征和神志变化。
3.2.2 溶栓治疗出血并发症的护理出血是溶栓治疗最常见的并发症, 常见为颅内出血、消化道出血、血尿和皮肤牙龈出血。护士在开始溶栓后应密切观察患者皮肤、黏膜、鼻腔、消化道、呼吸道、泌尿道有无出血倾向, 根据病情，必要时每6h 进行1 次有关凝血及纤溶系统各项血标本采集和送检。颅内出血是溶栓治疗最危险、最严重的并发症,要密切注意患者的意识状态, 瞳孔大小、对光反射等, 若患者出现头痛、呕吐、神经功能缺损体征加重或意识障碍，提示并发颅内出血可能，应立即报告医生, 终止溶栓, 同时及时给予对症处理。
3.3 溶栓后护理3.3.1 神经功能缺损程度评价为了客观判断急性脑梗死早期溶栓的治疗水平, 护士应配合医生参照疗效评定标准对患者进行治疗前后神经功能缺损程度的评价。采用NIHSS 评分和mRS 评分来分别评定患者的神经功能缺损程度和日常生活能力。
3.3.2 饮食护理溶栓后患者应给予易消化、低盐、低脂饮食, 有糖尿病者给予低糖饮食, 进食时有呛咳者喂食速度要慢, 宜食糊状食物, 避免呛咳。
3.4 健康教育向患者介绍脑卒中的发病原因、预防措施、临床表现、治疗和护理的有关内容。指导患者调整生活方式, 适当锻炼、戒烟、限酒、心理平衡及药物治疗。积极治疗作为脑卒中危险因素的高血压、糖尿病和血脂异常。强调合理饮食, 保证大便通畅的重要性。坚持按医嘱服药, 定期医院随诊。可长期服用小剂量阿司匹林, 抑制血小板聚集, 以防脑梗死的再次发生。口服阿司匹林易引起胃部不适, 告知患者不要空腹服用阿司匹林, 最好在餐后的1h 左右服用。
4 小结除NINDS 研究外，包括ECASS Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和ATLANTIS 在内的这些大规模经典的临床研究[2], 都证明了对于卒中发病＜ 3h 或3 ～ 4.5h、符合适应证的急性缺血性卒中患者使用r t - P A 静脉溶栓治疗是安全有效的, 患者病残的风险降低, 并且不增加颅内出血死亡的危险。规范治疗流程, 密切r t - P A 溶栓治疗的监控，加强血压的监护和管理及重视rt-PA 溶栓治疗的常见并发症的观察和监测，确保了溶栓治疗的的效果。
参考文献[1] The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke StudyGroup .Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med.1995,333:1581-1587.[2]Hacke W, Kaste M, Bluhmki E ?? et al. Thrombolysis with Alteplase 3 to4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med,2008,359(13):1317-1329.1995,333:1581-1587.
论文作者:戴爱兰
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年36期供稿
论文发表时间:2014-4-8
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