台湾社区首诊双向转诊制度的运作及其借鉴，本文主要内容关键词为：台湾论文,双向论文,制度论文,转诊论文,社区论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中图分类号：C913.7 文献标识码：A 文章编号：0438-0460(2015)05-0076-07 “看病难、看病贵”是世界各国普遍遇到的难题，在当今中国表现得尤为明显，它并没有因为医疗保险制度的建立而得到很好地解决。“二战”以后，英国等尝试推行“社区首诊与双向转诊”制度，[1]居民需要就诊时先到社区卫生服务机构接受全科医生的诊治，医生根据病情决定患者是否转到上级医院就诊。这种转诊方式形成“小病在社区，大病到医院”合理格局，[2]为加拿大、澳大利亚、新西兰及我国台湾地区所仿效。本世纪初，中国政府发布了《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，试点社区首诊双向转诊制度，由社区医院承担一般门诊、康复和护理等服务。可是，这一制度在近十年来的实践中产生了许多问题，集中表现为社区首诊双向转诊不能很好地实施，患者到社区医院就诊的愿意不强，看病难看病贵问题始终得不到根本解决。由耶鲁大学、台湾辅仁大学、厦门大学完成的联合调查表明，北京、上海、厦门3个城市的5000多个家庭、18889个成员里，仅有12.28％的居民愿意首选社区医院就诊。[3]而属于同一文化圈的台湾地区整合私立医院及私人诊所，以“社区医疗群”为核心建立起“分级医疗制”模式，促进了社区首诊双向转诊制度较好地实施。①这就需要深入研究并借鉴台湾地区这一制度的实践经验及运行规律，引导患者养成合理的就医习惯，切实解决“看病难、看病贵”问题。 一、台湾社区首诊双向转诊制度的发展 台湾称“社区首诊双向转诊制”为“分级医疗制”，该制度的产生得益于私立医院及私人诊所的普遍建立及其与公立医院的功能整合。因为早在日据时代，台湾的优质医疗资源主要服务于殖民者，普通民众患病后只能去私立医院和私人诊所就诊，这在一定程度上推动了这类医疗机构的缓慢发展。据记载，1898年，台湾私立医院或诊所仅有16家，到日治后期的1942年就达到了350家。[4]台湾光复后不久又迎来了大批国民党军政要员及其他赴台人士，为了满足这类人员的医疗需求，台湾当局按照战时管制办法将优质资源集中到公立医院，同时鼓励民众开设私立医院及私人诊所，为民众提供免费或低收费的防疫保健措施，这极大地促进了私立医院或私人诊所的扩张。有数据显示，1950年，台湾地区的私人医院及私人诊所已经增加到2980家。当然，这些非公医疗机构规模普遍不大，病床数只有350床，仅占全台湾的9.5％，[5]其余90.5％的病床均为公立医院所拥有。 由于医疗卫生资源的享用不均衡，散布城乡的私立医院及私人诊所医生扮演着全科医生角色，超出他们业务能力的疑难病症才转到大医院接受治疗。为了提高自身的医疗水平，这些医生经常陪同病人转诊，这就是首诊转诊制度的起源。1958年，台湾颁布了“劳工保险条例”、“公务人员保险法”，规定被保险人可以自主选择医院就医并依法享有费用补偿等权利，从而在制度层面上扫除了参保者去非公医院就医不能获得费用补偿的障碍。1961年的“公务人员保险医疗办法”规定，被保险人或配偶在卫生院(所)助产士或其他合格助产士接生时，如发生难产或异常情形应送附近保险医疗机构就诊，附近十公里内确实没有医保定点医院可送至非保险医疗机构急诊，由该医疗机构负责签发诊断证明书。②这一措施极大地保证了社区首诊双向转诊制度的施行。 20世纪70年代，外向型经济的发展、经济实力的壮大、私立医院及私人诊所医疗服务水平的不断提升，为台湾卫生主管部门将这些民营医疗机构纳入到医疗卫生服务体系、建立制度化的首诊转诊制提供了良好的经济与技术基础。1979年，“卫生署”与“劳保局”制定了“劳工保险特约医疗院所特约及管理办法”，规定特约医学中心及区域医院除“急诊、癌症、尿毒症及限额家庭医学科门诊”，或其他经“中央主管机关”认定的特殊重大疾病外，应以“收治经转诊的被保险人为主”③，该政策限制了未经转诊的患者前来就医，这就为社区首诊打开了政策通道。1983年1月，台湾首次提出要建立“分区分级医疗制度”，采取“大医院只接受小医院转诊病患，直接到大医院就医需要自付部分费用”等办法引导患者首先到社区医院接受治疗。[6]同年2月，“劳保局”正式实施了“大病看大医院，小病看小医院”的分级转诊制度，并于当年5月修正了“劳保条例”，适度“限制被保险人选择就诊医疗院所的权利”。[7]1984年台湾在三军总医院、国泰综合医院、台湾疗养院、台北中山医院、中华医院、彰化基督医院等6家医院试办转诊制度，规定若要前往这六家特约转诊医院就诊，必须先经过基层医疗院所诊疗，由基层医疗院所填写转诊单后方可前往，符合规定的急诊可以直接到特约转诊医院治疗。[8]另外，为了应对劳工对这一制度的反弹，台湾创造性地提出了诱致性转诊模式：医学中心及区域医院如果自行收治非经转诊的被保险人，其诊疗报酬只能比照特约医院平均费用定额支付，差额由医院自行负担。[9]这一政策有力地促进了首诊转诊政策的实施。 20世纪90年代中期，台湾颁布实施了影响深远的“全民健康保险法”，该法推动着社区首诊转诊制的进一步完善。“全民健康保险法”规定，保险对象应自负门诊或急诊费用的20％以及居家照护医疗费用的5％，如果不经转诊自行到地区医院、区域医院、医学中心门诊就医者，则需要分别自负30％，40％及50％。[10]这是一种通过增加自付比例引导患者首选社区医院就诊的诱致性转诊模式，它有利于社区首诊制的落实，保证基层医疗卫生资源的充分利用。这一年，台湾还修订了“全民健康保险特约医院诊所办理转诊及转检作业须知”，详细规定了特约医院与诊所之间双向转诊的原则、条件、程序以及治疗后回转等事项，对于不经转诊到上级医院就诊的患者其自付比例随着医院等级的提高而有所增加。但对“急诊”、“经其他特约医院、诊所转诊或持有转诊单”、“持有继续治疗单”、“领有残障手册者”等7种情形的病患，未经转诊其自付比例依然按20％计算。[11]另外，为了保证双向转诊的顺利进行，2012年台湾还修订了“全民健康保险转诊实施办法”，试图在大医院与社区医院之间建立起“转诊绿色通道”，[12]确认保险对象可以无需“逐级转诊”，经过诊治需要继续追踪治疗的应回“原诊治、前项接受转诊的医院、诊所或其他适当的特约医院”进行跟踪治疗。[13]至此，台湾建立起“小病在社区，大病在医院”的社区首诊双向转诊医疗服务模式，较好地解决了患者“看病难、看病贵”问题。 二、台湾社区首诊双向转诊制度的特色 经过60多年的发展，台湾的社区首诊双向转诊制度有效地解决了患者“看病难、看病贵”问题，成为台湾医疗卫生领域的一大特色，他们的实践经验主要体现在四个方面。 第一，采取诱致性政策引导患者到基层医院就医。生病想去大医院、找名医、开好药是海峡两岸所有患者的共同心愿与就医习惯，但是，这一习惯必将导致优质医疗资源供不应求，必将造成看病难与看病贵。如何有效地引导患者养成合理的就医行为就成了社区首诊双向转诊制度能否顺利实施的关键。在这方面，台湾在尊重患者自由择医权同时采取诱致性方式予以有效引导：一方面，卫生主管部门对接受转诊的医疗机构如区域医院等采取非强制办法，允许它们可以接受不经过转诊而来的非急诊患者前来就医。但是，保险单位对这类患者的医疗费用比照社区医院给付，差额部分由区域医院独自承担，这实际上就是对接受转诊的医院一种非强制性约束。也就是说，区域医院固然可以自行收治非转诊患者，然而必须承担不同等级的医疗机构所产生的差额部分，这就使得区域医院不会随便接受不经转诊的病人，患者只能先到基层医院就诊。另一方面，如果患者不经转诊直接到区域医院就诊，自付比例也会相应提高，如果到高层次的医疗机构首诊，挂号费最高可达450元台币，自付比例最高达到费用总额的50％。因此，基于医疗费用的考量，患者通常也会选择正常的就医程序。这种诱致性政策更容易得到广大患者的理解、支持与信任，他们会更加自觉地遵守这种有益于己的就诊方式，首诊转诊制度得以顺利建立起来。 第二，依托社区医疗群提高全科医生水平，满足患者的医疗服务需求。由于历史原因，台湾的私立医院及私人诊所发展得较快。据统计，2012年，台湾私人医疗机构达到20908家，其中私人诊所多达20488家，占私人医疗机构总数的97.9％，私人诊所拥有的病床数量达到114788床，占私人医疗机构总病床数的71.34％。[14]实行社区首诊必须整合这类医疗机构，切实提高这些医师的业务能力，增进民众对于社区医疗机构及其医师的信任。为此，台湾于2004年出台了“全民健康保险家庭医师整合性照顾制度试办计划”，将这些数量众多的私立医院及私人诊所纳入到整个医疗保险体系中，同时实施“社区医疗群”制度，要求每五到十位从事基层医疗的医师组成一个相互协作的群组，群内的医生相互交流与学习，共同承担本地区基层医疗服务责任，为社区民众提供“有效率的整合性医疗及长期照护服务”，并与区域医院建立起“良好的双向转诊关系”。[15]群内的医生逐渐培养为水平较高的全科医生，这类医疗机构日益成了患者的首诊医院。 2005年，台湾实施“全人健康照护计划”，注重以患者为中心，整合家庭、社区等资源，为患者提供“生理、心理、社会乃至生命价值”的照顾体系，[16]强化基层医生的“医事人力”，实行“专科医师训练与公费医师培训制度”，推广全人照护的“一般医学训练制度”。[17]该计划的实施提升了社区医疗群内医生的业务素质与业务能力。另外，许多来自于区域医院或退休医事人员利用空闲时间到基层医疗服务机构开展义诊，这在一定程度上推动了首诊转诊制的完善。不仅如此，台湾还实施了“中医药委员会组织条例”及“中医师检核办法”，引导并鼓励中医师到社区医疗机构执业，对他们的“执业、奖惩以及临床进修”等事宜进行管理与监督，[18]从而增进了民众对社区医疗群以及社区首诊双向转诊制度的信任。 第三，全民健康保险法律的实施推动着社区首诊双向转诊制度的完善。“全民健康保险法”在台湾社会福利体系中处于核心地位，从医疗机构角度看，“全民健康保险法”不仅将区域医院纳入其中，而且把所有的基层医疗机构包括私人诊所都纳入进来，使之成为医疗保险体系的一部分，让各个层次的医疗机构都能成为医保定点机构，各级医疗机构的服务项目必须接受有关部门的监管。为此，“全民健康保险法”要求基层医疗机构与区域医院挂钩，汲取区域医院资源，提高自身服务水平。同时，“中央健保局”等部门在评鉴区域医院时要考核该医院在指导基层医疗机构方面的绩效，这就保证了基层医疗机构的服务质量。从医疗服务项目上看，“全民健康保险法”涵盖的服务项目比较全面，涉及“预防”、“医疗”、“保健”、“康复”、“生命伦理”等各方面内容，满足了患者对基本医疗服务的需要，患者消费这样的项目所负担的医疗费用很低；就转诊程序来说，“全民健康保险法”及其转诊实施办法对患者转诊所需要的转诊单、转诊服务项目甚至无需转诊等情形均做了详细规定，要求区域医院与私人诊所之间采取双向转诊模式，区域医院依据“医疗法”接受患者转诊，病情稳定或无需继续治疗的患者应转回原诊治医院或诊所接受治疗，这有利于医疗资源的充分利用。另外，根据2008年台湾的“紧急伤病患转诊实施办法”，“地方卫生主管机关”可以酌情指定一些医院为“后送医院”，专门接受转入特定紧急的伤病患者，这些“后送医院”不得拒收患者。[19]这就保证急病患者得到及时治疗，避免由于转诊程序耽误救治而造成的不必要伤亡。这种原则性和灵活性相结合的转诊制度便于医疗资源的合理利用，推动了社区首诊双向转诊制度的完善。 第四，加强各级医疗卫生机构的监督，确保社区首诊双向转诊制度的顺利实现。遍布全台湾的私立医院及私人诊所等基层医疗机构是社区首诊制顺利实施的坚强后盾。为此。台湾以全民健保制度为载体对区域医院及基层医疗机构实施监管，促进首诊转诊制度的实施。全民健保制度规定，区域医院要担负起提升基层医疗机构业务能力与业务水平的责任，考核区域医院时必须同步考核它在指导基层医疗机构方面的绩效。例如，“全民健康医事服务机构特约及管理办法”规定，区域医院要想成为全民健保的医事服务机构必须要具备一些条件，其中一项就是它与基层医疗机构之间能够形成首诊转诊关系，区域医院要能够对基层医疗机构形成有效的监管。于是，区域医院非常注重对社区医疗群以及基层医疗机构的指导与监管。另外，全民健保制度加强了对私人诊所等基层医疗机构的监管，引导他们成为社区首诊及双向转诊的主要承担者。台湾“医疗法”规定，各基层医疗机构要想成为“全民健保特约医院”就要依法提出报告，“接受主管机关对其人员配置、设备、医疗收费、医疗作业、卫生安全、诊疗纪录等的检查及资料搜集”，[20]“中央健保局”详细审核每一笔医保资金的使用，以此作为对其补贴的依据，如果发现违规违法行径，“中央健保局”有权取消对该医疗机构的补贴与援助，直至取消特约资格。 通过这些措施，不仅将各个层次的医疗机构有效地整合起来，提升了基层医疗机构的业务水平，为患者首选基层医疗机构就医消除了心理疑虑，为引导患者前往社区医院就诊提供了技术保证，有力地促进双向转诊的顺利实施，较好地解决了民众看病难看病贵这个世界性难题。它与全民健保制度一起构成了台湾医疗卫生体制的鲜明特色，广为其他国家和地区所称道。 三、台湾社区首诊双向转诊制度的借鉴 近年来，为了解决群众“看病难、看病贵”问题，中国大陆地区努力吸取包括台湾地区在内的世界各地的经验，大力发展社区卫生服务，建立分级医疗和双向转诊制度，探索试点社区首诊制度。[21]2009年，国务院颁布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，提出要“建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制”，引导一般诊疗下沉到基层。逐步实现“社区首诊、分级医疗和双向转诊”。十八届三中全会强调要深化基层医疗卫生机构综合改革，完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系，“允许民办医疗机构纳入医保定点范围”。然而，全国各地在试点过程中都出现了社区首诊双向转诊“难以实施”问题，群众看病难看病贵问题并没有从根本上得到解决。[22]而台湾地区较早地实施社区首诊双向转诊制度，成为众多国家和地区的“典范”。借鉴台湾地区的经验，不仅有助于解决中国大陆地区的看病难看病贵问题，而且有助于两岸社会福利制度的整合，夯实两岸民众的社会认同基础，为建立两岸共同生活圈奠定坚实的基础。 一是深化医疗机构分配制度改革，从源头上解决看病贵问题。医疗卫生是专有性极强、信息不对称非常显著的行业，借鉴台湾地区的经验，我们应该明确各类医疗机构的非营利性质，将包括公立医院、私立医院以及私人诊所在内的所有医疗机构统一定位为非营利性机构，通过行政监督、行政审计与委托第三方监督相结合等措施严格限定各类医疗机构的利润率，规定三级医院的利润留成率不超过二级医院，二级医院的利润留成率不超过社区医疗卫生服务机构及私立医院与私人诊所，利润率超过部分只能用于医疗设施的投入以及医疗服务项目的完善，而不得用于发放工资、加班补贴以及奖金等福利。通过严格执行这些措施，切实减轻各级医疗机构的赢利冲动，减少医生开大处方的动力，为解决看病贵问题提供了制度上的保证。 二是将私立医院及私人诊所等各类民营医疗机构纳入到医保定点单位。众多私立医院及私人诊所遍布城乡各地，他们同样承担着救死扶伤、治病救人等职能，将他们纳入医保定点单位，可以分流大医院的患者，方便参保者就近就医，缓解群众看病难问题。反过来，如果阻止这类医疗机构成为医保定点单位，将导致医疗保障资源为公立医疗机构所垄断，不利于医疗保险市场去行政化改革，不利于形成更加公正的竞争关系，也不利于各类医疗机构医疗服务质量的提升。实际上，政府既然批准民营医疗机构进入医疗领域，就应该相信它们有能力为民众提供基本的医疗服务，它们就应该成为医疗保险定点单位。借鉴台湾地区的建设经验，我们应该充分发挥医疗保险制度的作用，将私立医院及私人诊所等民营医疗机构纳入整个医疗服务体系中去，对这类民营医疗机构进行定级，允许他们成为医疗保险定点单位，鼓励这类民营医疗机构之间以及与各级公立医院之间开展业务协作与业务联合，形成类似于台湾的社区医疗群联合体，切实提高民营医疗机构的医治水平，扩大民营医疗机构医疗服务的普及性，提高其服务患者的能力。 三是完善三级医院托管社区卫生服务中心制度，合理划分各类医疗机构的接诊范围，逐步取消三级医院的普通门诊设置。三级医院托管社区卫生服务中心是提升其业务能力、增进民众对社区卫生服务中心医疗水平认同的重要途径，也是社区首诊双向转诊制度得以实施的可行途径。通过三级医院托管社区卫生服务中心，可以妥善处理好大医院与社区医院之间的责任关系及业务界限，避免出现相互争抢病人或者相互推诿病人等情况。为此，要通过实施大幅度提高三级医院门诊自负比例等政策，引导三级医院逐步取消普通门诊，保留急诊及特色专科门诊，将他们的业务重心转移到住院治疗及医疗科研等方面来；要鼓励三级医院的医生到社区医院开设门诊，避免患者大规模地涌入三级医院，规定新进到三级医院工作的医护人员要去它所托管的社区卫生服务中心工作一年以上，然后才能根据其工作绩效决定是否回到三级医院来，要求所有医生只有到社区卫生服务中心坐诊一年以上方可晋升高一级职称；要建立社区卫生服务中心不同科室之间、社区卫生服务中心与基层非公立医院之间的医生会诊制度，引导高水平医生到基层医疗卫生服务机构工作，缓解社区卫生服务中心医护人员数量不足、学历不高、医术不精等问题；要完善三级医院托管社区医院办法，严格控制患者在三级医院的住院天数，从源头上落实双向转诊尤其是向下转诊制度，要求住院患者转诊到社区卫生服务中心接受康复治疗或护理服务，切实解决“大医院撑死、社区医院饿死”这一怪象。 四是整合社区卫生服务中心等基层医疗机构的服务项目，使之成为预防、教育、医疗、康复、护理一体的综合性医疗服务机构。疾病治疗重在预防，解决民众“看病难、看病贵”问题必须要着眼于对民众开展广泛的健康教育，让他们养成健康的生活方式，减少他们的患病几率。这意味着社区卫生服务中心除了方便群众就医之外，更要拓展服务项目，延长服务链条，从单一的治疗向预防、治疗及康复等方面转变。因此，借鉴台湾地区的实践经验，政府要以购买服务的形式，让社区卫生服务中心、民营医疗机构等在为居民提供预防、保健、康复护理、健康教育及计生指导中获得必要的经费补贴，增加这些基层医疗机构的收入，减少基层医疗机构对疾病治疗收入的过度依赖。这也意味着应该扩大医疗保险支付范围，将预防、保健、康复及健康教育等服务项目纳入其中，鼓励患者进行健康消费。 五是采取多主体联合监管，保证社区首诊双向转诊制度的实现。借鉴台湾地区基层医疗机构的监督经验，要想实施好社区首诊双向转诊制度，应当整合政府、医院、行业协会、普通民众等各个主体，建立起多元监督体系。一方面，卫生主管部门既要加强对社区卫生服务机构从业人员素质、服务项目、服务标准等加以监管，对三级医院的成本收益情况及其托管社区卫生服务中心制度的实施情况进行监督。另一方面，要发挥行业协会在监督三级医院托管社区卫生服务中心方面的作用，通过委托行业协会等机构对三级医院普通门诊取消制度、医护人员到社区卫生服务中心工作制度以及向下转诊制度等落实情况展开监督，以此来敦促三级医院全面履行托管社区卫生服务中心责任。同时，要吸纳民间监督力量，采取随机抽样方式抽取部分市民尤其是康复患者参加监督，将监督结果及时公布于众，促进社区首诊双向转诊制度的持续发展。相信以两岸中国人的智慧，一定找到一条解决“看病难、看病贵”问题的中国经验，增进两岸民众的福祉。 收稿日期：2015-03-06 注释： ①社区医疗群是指每五到十位实际从事基层医疗的医师组成一个群组，与地区医院合作建立双向转诊制度，共同提供该社区整体性医疗服务及长期照护，为社区民众提供整合性医疗服务，提升基层医疗品质。 ②台湾“铨叙部”：“公务人员保险医疗办法”1961年5月25日第12条，此条款于1995年5月1日修订废止。 ③台湾“卫生署与劳保局”：“劳工保险特约医疗院所特约及管理办法”1979年7月3日，第14条。于1998年9月30日废止。标签：双向转诊论文; 医疗论文; 社区医疗论文; 基层医疗机构论文; 社区功能论文; 社区卫生服务论文; 私人诊所论文;