DOI：10.7504/nk2016010203 中图分类号：692 文献标识码：A
摘要：目的：回顾性分析脑室型颅内压探头在双额叶脑挫伤患者中的监测及后续治疗中的指导作用。方法：回顾性分析2014年6月至2015年6月就诊于泰州市第四人民医院神经外科及解放军第101医院神经外科的85例双额叶脑挫伤患者的临床资料,比较以脑室型颅内压探头为导向的治疗方案与传统治疗方案的差别。结果：根据伤后6 个月GOS 预后评分判断两组预后差异无统计学意义（P ＞0.05）。与传统治疗组比较，颅内压导向组保守治疗率明显提高（P<0.05），去骨瓣比例明显下降，双侧开颅比例明显下降，平均住院时间明显缩短（P＜0.01），平均住院费用明显下降（P＜0.05）。结论：脑室型颅内压探头置入后以颅内压为导向的治疗方案可使双额叶脑挫伤患者获益并降低并发症、最大限度控制损伤、降低住院时间及住院费用，值得推广。
关键词：双额叶脑挫伤； 颅内压； 目标导向
The value of ventricular ICP monitoring in the bilateral frontal lobe laceration
Ji Meng, Chen Junhui, Xu Yilong,Zhang Wenwen, Zhang Jing, Sun Jilin, Zhao Tong. Department ofNeurosurgery, Taizhou NO.4 Hospital，Taizhou, 214044，China
Corresponding author: Xu Yilong, Email：xuyilong67@126.com.
【Abstract】 Objective ：To retrospective analysis the value and guidance for bilateral frontal lobe laceration patients.
Methods：Ｗｅ retrospectively reviewed 85 patients who were diagnosed bilateral frontal lobe laceration between Jun 2014 and Jun2015 at Taizhou NO.4 Hospital and PLA 101 hospital. To compared with the difference between new treatment and traditional treatment.
Results: There were no significant difference in prognosis between the two groups according to the GOS 6 months after injury (P> 0.05). Compared with traditional group, the rate of conservative treatment successfully obviously improve, large trauma craniotomy obviously decreasedand the rate of bilateral craniotomy decreased in research group, also the hospitalization expenses and length of hospital stays was decreased obviously (P < 0.05).
Conclusions：It also had benefit of new treatment that it according to ICP for bilateral frontal lobe laceration. Because of new treatment can decreased the complications, hospitalization expenses, length of hospital stays and control The degree of brain injury.
【Keywords】bilateral frontal lobe laceration; ICP; goal orientation.
双侧额叶脑挫裂伤主要由于前额部直接撞击或后枕部受力产生的加速或减速所致对冲伤引起，临床较常见。多数患者入院时病情较轻,临床表现以头痛、躁动为主,意识清醒或轻度障碍,病情容易被忽视。但由于其可继发严重脑水肿、脑缺血和迟发脑内血肿从而导致中央型脑疝，从而临床多见患者病情由稳定突然恶化，有很大比例患者在保守治疗过程中需中转急诊开颅手术，由于病情延误或认识不足导致治疗和抢救不及时而发生多例患者死亡或致残的惨痛教训,而且带来沉重的家庭或社会负担[1-4]。然而双侧开颅创伤大并且存在脑膨出的风险，术后并发症高[5]。因此，早期全程监测颅内压及治疗颅内压增高，对重型双侧额叶脑挫伤患者的预后至关重要。本院联合解放军第101医院于2014年6月至2015年6月共收治85例双额叶脑挫伤患者，对其临床资料进行回顾性分析，对以颅内压（Intracranial pressure， ICP）为导向的治疗经验进行总结，详细汇报如下。
资料与方法
一般资料：本组85例，其中男58例（68.2%），女27例（31.8%），年龄25～72岁，平均45.4±5.7岁。按受伤原因分为：对冲伤71例(83.5％)，车祸伤52例(61.2％)，坠落伤20例(23.5％)，打击伤6例(7.1％)。按着力部位分为：枕部63例(74.1％)，额颞部15例(17.7％)，部位不详7例(8.2％)。
临床表现：本组患者主要以伤后出现头痛、恶心伴呕吐、躁动或意识障碍人院，人院时根据格拉斯哥昏迷评分(GCS评分)：3～8分8例，9～12分35例，13—15分42例，其中合并躁动者55例。
影像学检查：本组所有患者入院即行头颅CT检查，其中首次检查即明确双侧额叶脑挫裂伤56例，其余29例为阴性或单侧额叶脑挫裂伤，4 h内复查CT显示演变为双侧额叶脑挫裂伤。CT特征为额极、额叶内侧及额底点片状高密度影或片状不规则低密度影内混有点片状高密度影，伴有或不伴有硬膜外、硬膜下、蛛网膜下腔内高密度影及颅骨骨折[6]。部分患者表现为双侧侧脑室、环池及鞍上池稍有受压。所有患者入院时双瞳光反射及大小均正常，中线偏移均不超过5mm.
病例纳入及排除标准：纳入标准；1.受伤至入院时间<8h；2.入院CT检查有明确双额叶脑挫伤；3.入院CT检查有单侧脑挫伤或阴性但4h后复查有明确双额叶脑挫伤；4.无明确指针需要立即手术；排除标准：1.入院时即双瞳散大或单瞳散大需要立即手术；2.生命体征不平稳伴休克难以纠正；3.合并颅内其他疾病；4.有严重基础疾病或严重全身多发伤。
治疗方案：本组85例患者中，其中38例患者入院后检查发现双额叶脑挫伤即行脑室型颅内压探头（Codman，Johnson&Johnson Co．USA)置入术，术后持续监测ICP并根据颅内压情况考虑是否行脑脊液引流。引流速度控制在4~6ml/h。ICP监测过程中出现以下情况可考虑手术治疗：(1)进行性意识障(多次GCS评分下降>2分)和神经功能损害；(2)经过脑脊液引流及镇静、镇痛后ICP仍持续升高超过25 mmHg；(3)颅脑CT显示环池、鞍上池、脚间池及双侧侧脑室受压闭塞；(4)存在神经功能障碍或异常躁动，ICP波动较大者。如未出现恶化征象，置管10～14 d，闭管24 h，ICP<20 mmHg，复查CT示挫伤灶及水肿基本吸收，环池、基底池显示清晰为拔管指征。另外47例患者采用传统监测方案为导向即动态复查头颅CT及密切观察病情变化，根据影像学检查结果及以往经验决定是否手术治疗。
评价标准： 出院后6 个月GOS 预后评分；保守治疗无手术治疗的比率；去骨瓣减压的比率；双侧开颅比例；平均住院时间以及平均住院费用。
结果
本组85例患者中，38例以ICP监测为导向的治疗方案中，未出现病情变化、成功保守治疗的患者26例，出现病情变化并手术12例，单侧开颅10例，双侧开颅2例，单侧去骨瓣减压1例，双侧去骨瓣减压0例，对出院后6个月复查随访，GOS4-5分31例，GOS2-3分7例，GOS1分0例（详见表1）；47例常规治疗组未出现病情变化、成功保守治疗的患者25例，出现病情变化并手术22例，单侧开颅13例，双侧开颅8例，单侧去骨瓣减压4例，双侧去骨瓣减压2例，对出院后6个月复查随访，GOS4-5分37例，GOS2-3分8例，GOS1分2例（详见表1）。尽管两组间的去骨瓣减压及双侧开颅的风险比较无统计学差异（P>0.05），可能与其病例数少相关，但ICP监测组的去骨瓣减压率明显低于常规治疗组（2.63% VS 12.77%），双侧开颅的概率明显低于常规治疗组（5.25% VS 17.02%）。
本组以ICP为导向的治疗方案平均住院时间为13.21.8天，而传统治疗方案的平均住院时间为18.55.1天，ICP为导向的治疗方案平均住院时间明显缩短（详见表1）；同时尽管颅内压探头较贵，但由于其减少外科干预的比率及减少住院时间，因此ICP为导向的治疗方案平均住院费用明显低于常规治疗组。
讨论
双额叶脑挫伤患者早期往往意识障碍较轻，多数予以保守治疗，但在保守治疗中有很多患者突发意识障碍甚至脑疝形成而造成不良预后。传统的监测手段主要以观察患者生命体征、瞳孔、GCS评分以及影像学资料，但所有这些手段无法提供动态资料，无法做到预警作用。
传统治疗理念往往基于影像学监测为导向的治疗，但是颅脑影像（CT或MRI）监测无法做到实时动态。对于部分患者往往在病情变化之前很难做出预警；对于部分患者其实ICP不高的情况下但从影像学看有手术指针，这样增加了手术的比率。而ICP 监测提供的信息则是动态、实时、高分辨的， 使得对颅内ICP的变化提供准确的连续的信息， 从而挖掘出被忽视的临床信号，基于医生的准确判断，给予最恰当的治疗。
脑室型颅内压探头置入简单，管理方便，不同于脑实质内压，遵循帕斯卡定律，传感器读数与深度无关。不仅如此，其可外接脑室外引流装置可在必要时打开引流降低颅内压。但值得注意的是，如果颅内压不高，抬高床头或脱水剂可以很好控制颅内压的前提下严禁打开脑室外引流装置引流脑脊液，可能持续引流脑脊液导致脑顺应性下降掩盖病情或增加相应并发症。
本组以ICP监测为导向的治疗方案，以颅内压作为开颅手术的“金标准”，以颅内压持续>25mmHg并且药物干预无效的情况作为开颅指针。应该把握手术指针后ICP监测组保守治疗成功率明显增加，明显高于常规治疗组。未发生因脑疝而导致的预后不良的病例，而常规治疗组出现6例术前瞳孔散大患者，有2例患者虽然行双侧去骨板减压术但最终死亡。鉴于双额叶后方毗邻脑干等重要结构，一旦占位效应增加引起脑疝则直接压迫脑干等重要结构，导致患者心跳、呼吸骤停而死亡，保守治疗存在风险。但是临床中，神经外科医师常常纠结于是否需要手术，手术时机、手术指针及手术方式的选择难以把握。在本组病例中，有部分患者双侧额叶水肿、血肿等占位体积虽然大于30ml，置入脑室型颅内压探头以后控制颅内压良好，灌注压维持在70mmHg左右，最终保守成功，但未置入颅内压探头组无疑选择手术治疗。当然它也存在自身的缺点：首先当颅内压偏高或脑室受压时置管困难，其次会增加颅内感染的风险[6]。
对于手术方式的选择，置入颅内压探头后将有助于手术方式的选择及最大限度的降低继发损伤。对于双额叶脑挫伤患者行单侧手术往往无法解决对侧血肿，容易引起中线移位等不良预后，如果双侧同时开颅因术中出血量大、损伤大而造成更多的术后并发症，因此对于手术方式的选择也是取舍两难的抉择[7]。本中心采用单侧开颅、大脑镰切开联合内镜治疗可在单侧开颅情况下清除双侧血肿既可以充分清除血肿又可以最大限度减轻继发损伤，同时又可以避免中线移位造成的继发损伤[8]。同时，置入颅内压探头以后为单侧手术处理双额叶脑挫伤提供信心和后期支持。
对于是否行去骨瓣减压，置入脑室型颅内压探头为其提供重要的依据和参考。本组ICP监测导向治疗患者中，仅1例患者因术中颅内压较高予以去除骨瓣，其余均术后还纳骨瓣，无预后不良；而常规治疗组有6例患者去除骨瓣，同时有2例患者死亡。因此笔者认为置入ICP监测后将在术后精确监测ICP，尽管不去骨瓣亦可很好控制ICP，并且在术后引流脑脊液增加保守治疗的成功率，减少术后并发症，改善预后。
综上所述，对于对冲型双额叶脑挫伤患者入院时即十分小心，密切监测病情变化，对于入院CT检查有明确双额叶脑挫伤尤其是有意识改变的患者主张积极放置脑室型颅内压探头，以ICP为导向治疗双额叶脑挫伤，可以更好的把握手术指针、手术策略及术后管理。
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表1 两组治疗方案效果的评价
论文作者:季猛1,陈军辉2,张闻闻1,张靖1,孙吉林1,赵彤
论文发表刊物:《中国实用内科杂志》2016年7月第7期
论文发表时间:2016/12/12
标签：额叶论文; 患者论文; 挫伤论文; 颅内论文; 脑室论文; 双侧论文; 手术论文; 《中国实用内科杂志》2016年7月第7期论文;