[ 关键词 ] 血液透析 ；中心静脉导管；血栓 ；危险因素
[中图分类号]R47 [文献标识码]A [文章编号]1439-3768-（2019）-6-ZYM
良好的血管通路是患者顺利完成透析治疗的前提，也是保障患者达到透析治疗效果的关键。中心静脉导管作为血液透析血管通路之一，与动静脉内瘘相较，可适用于任何患者、，并且无成熟时间要求，操作简便，置入后即可进行透析治疗，因此，中心静脉导管对于等待内瘘成熟及因自身、医疗等因素不能建立其他血管通路的患者而言不失为良好的血管通路选择。而随着中心静导管的在血液透析中广泛应用，导管相关并发症也逐渐显现，主要包括：导管堵塞、渗血、脱管、导管相关性感染、血栓形成等。导管相关性血栓是中心静脉导管最常见的严重并发症之一［2］，据Chan MR调查 30％～40％的血液透析患者血管通路功能丧失是由于血栓形成引起，［3-4］，而导管相关性血栓发生率高达25％［5］。导管相关性血栓不仅给血液透析患者带来生理、心理的痛苦，同时也增加了医务工作者的医疗风险。因此，有效识别透析导管相关性血栓形成的影响因素，采取预防性措施，成为降低中心静脉导管栓塞发生的关键措施。本文就中心静脉导管相关性血栓的危险因素展开研究，综述如下 ：
1、中心静脉导管相关性血栓概述，中心静脉导管相关性血栓形成是中心静脉导管插管常见的并发症，它包括导管周围纤维蛋白鞘、管腔内血栓以及腔外附壁血栓3种类型［6］，临床症状主要表现为置管侧肢体疼痛、肿胀等，而研究发现中心静脉导管相关性血栓患者多数没有显著的临床症状[7]，这类患者往往被忽视，因此需要引起医务人员重视。
2、血液透析患者中心静脉导管相关性血栓的危险因素
1946 年，Virchow提出静脉血栓形成的 3 大要素：静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状 [8]，血液透析中心静脉导管的穿刺和留置均损伤了静脉壁；其次留置导管一定程度上减缓了血流的速度；同时，患者疾病因素引起凝血功能改变等，这些因素均促进血栓的形成。目前，导管相关性血栓的危险因素大致分为以下三大类[7] ：①导管相关因素②置管相关因素③患者自身因素
2．1导管相关因素
2．1．1导管材质、型号与类型
理想的血液透析导管材质是无血栓形成的、柔韧、光滑，能抵抗细菌和真菌、纤维蛋白黏附[9]。有研究指出，不同导管材质对血栓形成影响是不同的，根据血栓形成下降的次序为：聚氯乙烯、聚乙烯、 聚氨基甲酸乙酯、硅胶[10]。因此临床应用中优先选择硅胶[11]或聚氨基甲酸乙酯材质的导管。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在导管型号方面，Kearns等[12]表明血栓的形成与导管直径成反比，导管管径越大，越容易摩擦并损伤血管内膜，引起血小板聚集形成血栓。提示在临床置管操作时，操作者应在确保导管管径达到血液透析充足血流量的前提下，尽可能选择管径小的导管，减少导管与血管摩擦，降低血管壁损伤。
在导管类型方面，张晓娟等[13]对比了目前临床使用的2种类型血液透析导管（顶端阶梯式staggered tip双腔带涤纶套导管、顶端分裂式Split tip双腔带涤纶套导管）使用寿命的区别，结果显示2种类型导管在使用寿命上无差异。但对导管相关性血栓的影响方面尚无阐述，有待于将来进一步研究。
2．1．2导管留置时间
导管留置时间不是导管相关性血栓的独立影响因素，杨雪群[14]等对带涤纶套血液透析导管不同留置时间的管腔内血栓形成情况进行回顾性分析， 从2013年1月至2013年12月，观察35名使用带涤纶套导管患者，共计3793例次血液透析治疗，记录每次血液透析导管管腔内血栓发生情况，并按不同留置时间段分别进行统计对比，结果示：不同留置时间导管管腔内血栓形成发生率比较差异无统计学意义(P>0．05)；该文献指出: 带涤纶套的中心静脉导管留置使用时间延长不是导致导管管腔血栓形成的主要原因。同样，高正兰［15］等人对69例发生深静脉血栓的不带涤纶套的股静脉留置透析导管进行Logistic回归分析，结果也未显示时间是血栓形成的危险因素。与杨雪群等人研究结果一致。
结论：血液透析中心静脉导管相关性血栓的发生与导管材质、型号、置管部位的选择、导管尖端位置与深度、穿刺置管、年龄与性别、高凝血状态等多种因素有关，文章中，关于血液透析中心静脉导管相关性血栓的研究多以回顾性研究为主，只能对有症状的静脉血栓的发生情况和影响因素进行分析，因此血栓发生率可能会被低估，对相关影响因素也不能进行准确而深入的分析，今后应进行更多的前瞻性研究。
参考文献：
[1]Nifong TP and McDevitt TJ (2011) The effect of catheter to vein ratio on blood flow rates in a simulated model of peripherally inserted central venous catheters. Chest 140(1):48–53.
[2]Milbum JA，Cassar K，Ford I，etal．Prothrombotic changes in Platelet，ebdothelial and coagulation function following hemodialysis [J]．Int J Artif Organs，2011，34(2)：280-287．
[3] National Kidney Foundation：K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Vascular Access[J]．Am J Kidney DiS，2006，48(suppl 1)：s248-s257.
[4] Chan MR．Hemodialysis central venous catheter dysfunction [J]．Semin Dial，2008．2l(6)：516-521
论文作者:李新
论文发表刊物:《药物与人》2019年6月上
论文发表时间:2019/9/28
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