叶翠英 ( 黑龙江省鹤岗矿业集团有限责任公司总医院 154100)
【关键词】 重症 心脏 外科
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2013）38-0233-01
多数心血管疾病需在体外循环下行心内直视手术。由于患者既有疾病本身所致的病理生理改变，又有手术操作对心脏的损伤，同时还有体外循环所带来的循环、呼吸、肝、肾、脑、血液、消化等器官和系统的病理生理改变，因此，加强患者的围手术期监护，及时发现和处理险情， 使患者重要生命器官的生理功能尽快趋于稳定，最大限度地减少并发症， 是保证手术成功，顺利恢复的重要环节。
1心脏外科手术前监护
1.1 心功能监护
术前应严密观察患者的心率、心律及血压变化。观察患者有无呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、咯白色或粉红色泡沫痰等左心衰竭表现，以及有无食欲不振、恶心、腹胀、尿少、颈静脉怒张、肝大、身体的下垂部位浮肿等右心衰竭表现。对心律失常者应行持续心电监护，并备好抗心律失常药、心电除颤器及体外心脏起搏器。应嘱患者卧床休息，减少活动，以减少心肌耗氧量。遵医嘱为患者输入葡萄糖、胰岛素、氯化钾溶液，促进钾转入细胞内改善心肌的营养。输液时要根据患者的具体情况控制输入液体的总量，特别是单位时间内的输入液量，以防加重患者的心脏负担。对冠心病患者要注意观察有无心前区发作性疼痛等症状，以及心绞痛发作的频率、时间，发作时有无血压下降、心律失常等，积极防治各种恶性心律失常及心源性休克。对排便困难者， 应给予开塞露等通便药，以防排便用力导致腹压升高，继之血压升高引起的心脏负荷增加。
1.2 呼吸功能监护
观察患者有无咽干、发热、咳嗽等上呼吸道感染症状，并积极应用抗生素控制上呼吸道感染。要加强对患者呼吸道管理，保持呼吸道通畅。呼吸道分泌物多时，应鼓励患者自己多咳嗽，积极清除呼吸道分泌物。对卧床患者给予翻身、叩背、体位引流，并给予雾化吸入每日3 ～ 4 次， 每次20 ～ 30 m i n。必要时，对排痰困难者予以气管内吸痰。为减少患者术后发生肺部并发症，应指导患者进行深呼吸及有效咳嗽训练。告诉患者戒烟及避免受凉，洗澡后注意保暖并将头发擦干，以防发生感冒而引起和加重肺部感染。
1.3 缺氧的监护
肺动脉高压、紫绀型心脏病、心功能差的患者术前均有不同程度的缺氧。应严密观察患者有无严重缺氧表现，特别是对有晕厥史者应严格限制其活动量，防止晕厥发作致摔伤。对有呼吸困难、心功能差、紫绀型心脏病及有心绞痛发作的患者，每日应常规吸氧3 次，氧流量为2 ～ 3 L ／ min，每次20 ～ 30 min。
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1.4 营养状况监护
因长期心脏病、缺氧、心力衰竭等因素，影响患者营养状况。同时蛋白质的摄入多少直接关系到患者的心肺功能和术后组织修复，因此术前加强营养不可忽视。要鼓励患者尽可能多进高蛋白饮食，每日至少保证40 ～ 50 kcal ／ kg 热量。间断、少量、多次静脉输入一定的白蛋白、血浆、全血等，努力使患者的血浆蛋白提高到接近正常水平(55 ～ 80 g ／ L)。注意补充多种维生素。过度肥胖者，术后会加重心、肺负担，因此， 应在术前适当降低体重。
2 CPB术中监护
氧合器的氧合性能、组织灌注是否充分以及机体代谢情况，可通过监测各项生命体征、血气和电解质等获得。
2.1 体温
C P B 中常规监测鼻咽温、肛温、血温和水温，必要时还会监测末梢皮温或心肌温等。灌注师根据不同手术掌握降温深度及复温速度。一般要求水温与血温温差<10℃，停C P B 前要求复温完善，肛温>35.5℃，鼻咽温>36.5℃。
2.2 血压
由于血泵的平流灌注，在C P B 下所产生的动脉压表现为平均压。一般成人桡动脉平均压维持在6.7 ～ 10.7 kPa(50 ～ 80 mmHg)，小儿可适当降低为4.0 ～ 9.3 kPa(30 ～ 70 mmHg)，压力过高或过低均易造成组织灌注不良。可通过药物处理维持理想的血压。
2.3 中心静脉压
中心静脉压(CVP) 是靠近右心房的腔静脉压，在CPB 前、后监测可了解血容量情况和判断右室功能。CPB 中由于腔静脉引流的落差虹吸作用，使CVP 表现为零或负值。CPB 近结束时，CVP 过低，提示低血容量，过高提示静脉引流不畅或右心功能差。
2.4 尿量
在C P B 下尿量反映组织灌注情况和下腔静脉引流情况。尿量应大于1 m l ／ (kg?h)。在正常情况下，由于血液稀释，尿量多超过正常。若尿少或无尿，应查明原因，如可能尿管放置错误、扭折、脱落、酸中毒或有效滤过压不够等，排除以上原因后，可考虑使用利尿药或超滤器。
3心脏直视手术的特点
①手术种类多而复杂，涉及先天性心脏病、瓣膜病、冠状动脉硬化性心脏病、心脏移植和大血管手术等；②患者年龄与体重跨度大，从早产儿，婴幼儿到老年，体重跨度相应很大；③大多数手术需在低温体外循环下进行，由此而带来了一系列的相应病理生理改变，病情复杂、危重且变化迅速；④术后涉及生命器官支持及功能监测的仪器装备多；⑤ 术后监护及处理以心肺功能支持治疗与护理为核心，在治疗与护理中贯彻始终的概念是对患者心、肺、肝、肾、脑等重要生命器官的保护，尤其是心肌的保护，目的是保障患者平稳地度过围手术期，减少并发症的发生率，降低死亡率。
参考文献
[1] Rassias AJ .Intraoperative management of hyperglycemia in the cardiac surgical patient [J]. Semin Thorac Cardiovasc Surg,2006,18(4):330-338.
[2] 谌科霞, 方莉.34 例重症心脏瓣膜病患者围手术期护理[ A ] . 全国第三届重症监护护理学术交流暨专题讲座会议论文汇编[C].2006 年.
论文作者:叶翠英
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年38期供稿
论文发表时间:2014-4-18
标签：患者论文; 手术论文; 心脏论文; 功能论文; 静脉论文; 术后论文; 脉压论文; 《中外健康文摘》2013年38期供稿论文;