龙厚东叶磊王敏华钱海红李文莲齐昌菊
上海市浦东新区光明中医医院外科上海浦东201300
基金项目：此项目为上海市浦东新区科委科技发展基金创新资金（医疗卫生）项目立项课题，项目编号为：PKJ2011-Y19。【摘要】目的:观察采用中西医结合治疗术后早期炎性肠梗阻的疗效。方法：将60例腹部术后早期炎性肠梗阻患者随机分为2组，对照组：30例单纯应用西医外科常规保守疗法，治疗组30例在对照组治疗基础上加用加味承气汤保留灌肠（处方:生大黄、芒硝、厚朴、枳实、丹参、赤芍、桃仁、瓜篓、黄芩、金银花）结果：治疗组治愈29例，治愈率为9667%，平均治愈时间为91d对照组治愈28例治愈率为9333%，平均治愈时间为162d。2组总有效率差异没有统计学意义，但治愈时间上比较,差异有显著性意义。结论：加味承气汤保留灌肠治疗腹部术后早期炎性肠梗阻较单纯采用西医方法疗效更加显著。
【关键词】炎性肠梗阻；加味大承气汤；灌肠
【中图分类号】R453【文献标识码】B【文章编号】1674-8999(2013)08-0040-01
术后早期炎性肠梗阻(early postoperative inflammatory small bowel obstruction,EPISBO)为腹部外科手术后常见并发症之一,一般认为是由手术创伤或腹腔内炎症等多种原因导致肠壁水肿和渗出，从而形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻［1］。治疗EPISBO一直是腹部外科医生研究的重点及难点,如处理不当会引起肠瘘、严重感染、全身衰竭等并发症，预后欠佳。西医治疗该病暂无特效方法。我院自2011年1月~2013年6月,共收治EPISBO 60例,均先采用非手术方法治疗,其中30例在西医常规保送治疗的基础上加用加味承气汤保留灌肠,取得了非常好的临床效果,现报告如下。
1临床资料
11一般资料:60例EPISBO中本院手术后发生46例,外院转入14例，按入院时间先后分成治疗组30例和对照组30例，其中治疗组30例,男18例,女12例，年龄23~69，平均年龄416岁，对照组30例,男16例,女14例，年龄28~65，平均年龄465岁，两组患者在性别、年龄、原发病等方面无明显差异，经卡方检验，P>0．05，具有可比性。见表1。
12诊准:西医诊断标准参照有关文献拟定［2］：①近期腹部手术病史，特别是近期反复多次腹部手术史。②术后肠蠕动一度有所恢复或已有少量肛门排气，但之后再没有肠蠕动恢复之迹象。③以腹胀为主，腹痛较轻或无腹痛。④腹部立卧位平片发现多个液平面,肠管均匀扩张，腹部CT扫描可见肠壁水肿、肠腔内积液积气、肠管均匀扩张和腹腔内渗出等。⑤排除机械性肠梗阻及麻痹性肠梗阻。
2治疗方法
对照组完全采用单纯西医常规方法进行保守治疗，一般予禁食，胃肠减压，营养支持，维持水电解质及酸碱平衡，应用抗酸制剂及生长抑素以减少消化液分泌，必要时使用肾上腺皮质激素并酌情使用抗生素。治疗组采用中西医结合疗法，在对照组治疗基础上，加用中药汤剂加味承气汤保留灌肠（处方:生大黄、芒硝、厚朴、积实、丹参、赤芍、桃仁、瓜篓、黄芩、金银花）随证加减。煎汁至400ml行高位保留灌肠，一般以插至乙状结肠为度，以30滴／分左右速度缓慢滴入，2次／d，每次200ml。以肠梗阻症状和体征基本解除，肛门排气排便完全恢复，饮食恢复2d,症状无反复，腹部X线摄片无明显肠梗阻表现为停中药指征。
3疗效标准与治疗结果
31疗效标准参照有关文献［2］拟定。治愈：肠梗阻症状和体征解除,X线腹部摄片、CT检查无肠梗阻征象,恢复进食后2~3d症状无复发。有效：肠梗阻症状和体征好转，但X线摄片肠腔内仍有少量小的气液平。无效：肠梗阻症状和体征未消失甚有所加重,X线、CT等影像表现无根本好转甚有明显加重征象。
32统计学处理统计分析采用SPSS软件，计量数据以χ±s表示，不同组间比较采用t检验。计数资料采用卡方检验，以P＜001为显著性差异。
33治疗结果两组患者治疗均较成功，两组治疗效果相当,总有效率差异没有统计学意义P>005，但两组在肠鸣音恢复，肛门排气建立时间，平均治愈时间上差异显著，均有统计学意义P＜001。
4讨论
EPISBO是由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致的一种特殊的肠梗阻，一般发生在术后2周左右。它既不是单纯的机械性肠梗阻，也不是单纯的麻痹性肠梗阻。而是由于机械损伤、炎性反应、肠壁水肿等多种因素所致的肠道动力功能障碍，其发生机制中既有机械的因素，亦有动力性的因素。症状以腹胀为主,腹痛不明显或无腹痛;虽有肠梗阻症状,体征典型,但很少发生绞窄，一般无明显腹膜炎表现。X线摄片可见多个液平面,并有肠腔内积液的现象,腹部CT扫描可见肠壁水肿增厚,肠管均匀扩张，肠腔内积液积气等。目前一致认为手术治疗该病效果差，因而目前多使用非手术疗法治疗，［3］。若对一些不宜手术的病例采取手术治疗,很容易导致肠漏、腹腔内感染、全身多功能衰竭等严重并发症。
EPISBO中医属于关格，肠结范畴。术后早期患者正气受损,邪滞胃肠,气机不利,传导失司,导致气滞痰凝,腑实肠结。治以通腑导滞，理气化痰，活血化瘀。《伤寒论》中的承气汤就是其中的代表方，因术后患者多有瘀血之症，我们在承气汤的基础上加用桃仁、赤芍等凉血活血之剂组成加味承气汤。方中柴胡、厚扑、大黄、枳实行气通下，泻下攻积；蒲公英、黄芩、金银花清热解毒，凉血散痈；桃仁、赤芍活血祛瘀。诸药合用而成行气通下，活血化瘀，清热解毒之剂。给予保留灌肠治疗，结果治疗组在肠功能的恢复上明显快于对照组。
现代研究表明柴胡、厚扑、大黄、枳实等组成的复大承气汤能直接兴奋和促进胃肠平滑肌的蠕动，提高血浆胃动素的水平，促进术后肠运动功能的恢复［4］。手术后患者因手术创伤，多有血瘀之症，加用桃仁、赤芍等活血化瘀之剂，加强腹腔脏器血流及组织供氧、改善微循环、降低毛细血管通透性及加快腹膜的吸收速度，还有明显的抗炎作用。
在给药途径上为什么我们采用高位保留灌肠的方法而不是采用汤药口服或经鼻胃管注入的方法呢？这是因为，在胃肠道蠕动尚未完全恢复之前，口服汤药或经鼻胃管注入汤药会加重胃肠道负担，不利于胃肠道功能的尽早恢复，而采用中药保留灌肠则可避免上述弊端，更有利于胃肠道功能的尽快恢复。
当然在临床工作中,应密切注意病情发展,多掌握临床症状及体征并积极进行动态腹部影像检查，以了解病情的进展情况，如有肠绞窄情况应及时手术，且不可一味保守从而延误治疗。
本观察表明,采用中西医结合非手术治疗方法治疗术后早期炎性肠梗阻,能加快胃肠道肠功能恢复,缩短病程，提高疗效，是目前治疗该病行之有效的好方法。
参考文献
［1］吴在德,吴肇汉.外科学(第6版)［M］.北京:人民卫生出社,2004:475479
［2］朱维铭,李宁.术后早期炎性肠梗阻的诊治［J］.中国实用外科杂志,2000,2(8):456458
［3］黎介寿.认识术后早期炎症性肠梗阻的特性［J］.中国实用外科杂志,1998,18(7):387388
［4］解基良，张志尧，吴咸中．MODS时肠道细菌移位及承气方剂对其影响的病理形态学观察［J］．中国中西医结合外科杂志，2000，6(3)：191
论文作者:龙厚东叶磊王敏华钱海红李文莲齐昌菊
论文发表刊物:《中医学报》2013年8月第23卷供稿
论文发表时间:2014-3-20
标签：肠梗阻论文; 承气汤论文; 加味论文; 术后论文; 灌肠论文; 腹部论文; 体征论文; 《中医学报》2013年8月第23卷供稿论文;