长沙县妇幼保健院 湖南长沙 410100
【摘 要】目的：评价宫腔镜联合腹腔镜手术诊治妇科病效果，总结手术经验。方法：2011年1月～2014年7月，医院共以宫腔镜联合腹腔镜手术诊治妇科病26例，术前诊断为输卵管性不孕症25例、剖宫产切口憩室1例、中重度子宫粘连3例。结果：剖宫产切口憩室治疗后症状消失，粘连者另检出输卵管积水与系膜囊肿1例，输卵管性不孕症患者另检出宫腔粘连15例、子宫纵隔3例、盆腔粘连4例、子宫内膜异位6例、子宫肌瘤2例、卵巢囊肿1例；不孕患者术后自然妊娠率40%；不孕症，术后1个月，子宫内膜厚度、月经天数、卫生巾用量高于术前，差异具有统计学意义（P＜0.05）；8例粘连复发或新发、1例子宫裂伤、1例输卵管异位妊娠。结论：宫腔镜联合腹腔镜手术诊治妇科病价值较高，不仅可检出术前难以诊断的合并症，还可联合手术治疗宫腹腔病变，但手术本身可能增加粘连、异位妊娠发生风险。
【关键词】妇科病；不孕症；宫腔镜；腹腔镜
宫腔镜与腹腔镜联合检查可全面了解宫腔、盆腔病变，可在双镜下完成各项操作，可诊治各类宫腔及盆腔病变，如宫腔粘连、子宫内膜息肉、多囊卵巢、子宫内膜异位症等，但也有学者认为两种手术联合增加麻醉与手术风险[1]。2011年1月～2014年7月，医院共以宫腔镜联合腹腔镜手术诊治妇科病26例，疗效较好，现报道如下。
1资料及方法
1.1一般资料
本组26例患者，年龄24～43岁、平均（30±3）岁。其中1例剖宫产切口憩室，3例中重度子宫粘连，25例不孕症。剖宫产切口憩室34岁，1次剖宫产术史，出现阴道流血增多、腹痛，入院B超声检查拟诊。不孕症排除黄体功能不全等非器质性疾病导致的不孕。不孕患者中，原发不孕4例，继发不孕20例，不孕时间1～15年、平均（3.1±1.6）年。纳入标准：①接受过宫腔镜检查；②1个月月经日记卡；③术前1个月彩色超声检查，基本拟诊；④术前进行常规检查、妇科检查，排除手术禁忌症。
1.2方法
1.2.1 术前准备
据就诊原因筛查适应证，确定手术指征。不孕症手术治疗适应证包括确诊、子宫输卵管碘油造影或B超声检查存在输卵管异常、疑有盆腔粘连等其他原因导致不孕。手术在月经干净后3-7日，术前医嘱做好卫生清洁工作，禁性生活，若合并生殖道感染等其他疾病，对症治疗病情控制后再手术，常规阴道准备，术前3h阴道后穹窿放置米索前列醇600μg。全身麻醉气管插管。
1.2.2 手术
对于不孕者：按宫腹腔镜联合手术步骤，分别置镜，探查子宫及双侧附件有无病变，诊断后腹腔镜监护下完成各项手术操作，将宫颈口扩张至6号半，部分诊断为子宫粘连扩张到10-12号，生理盐水膨胀子宫，压力100～150mmHg，流速260～450ml/min[2]。检查有无粘连、子宫纵隔、子宫内膜息肉，检查输卵管开口、走形，据诊断结果进行相应的手术，如宫腔粘连分解术（n=15）、子宫纵隔切开术（n=3）、盆腔粘连松解术（n=4）、子宫内膜异位清除术（n=6）、子宫肌瘤剥除术（n=2）、卵巢囊肿剥除术（n=1）、输卵管整形术（n=25），以恢复输卵管正常的生理解剖结构、形态、功能。
对于剖宫产切口憩室，腹腔镜进腹探查，下推膀胱，暴露子宫下段切口，宫腔镜下观察憩室，腹腔镜下据子宫下段前壁术前超声检查情况确定瘢痕组织与正常组织，标记，超声电刀切除瘢痕组织，间断缝合肌层级膀胱折返腹膜，而后转宫腔镜，评估手术效果，若不满意，可重复操作。
对于粘连者，针状电极划开宫颈与宫腔粘连，环状切除，酌情送检，术毕注入透明质酸钠，宫内防治导尿管球囊，扩张宫腔3日。
1.2.3 术后处理
预防性应用抗生素3-5日，术后联合雌激素导尿管药物辅助治疗。并按周期随访，观察评价子宫内膜生长情况，月经改善情况，按时复查，评估宫腔形态恢复情况。对于有生育需要者，部分患者还联合辅助治疗，如卵巢囊肿剥除术给予促排卵治疗。
1.3统计学处理
WPS收集录入数据资料，以SPSS18.0软件包统计处理，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，若服从正态分布采用t检验，否则采用非参数检验，计数资料以数（n）或率（%）表示，比较采用检验，以P＜0.05表示检验水平。
2结果
2.1 诊治效果
对于剖宫产切口憩室，术中出血50ml、手术时间104min，住院时间5日，治疗后月经恢复正常，阴道出血量明显减少，治疗后腹痛消失，切合憩室完全愈合，但患者无再次妊娠意愿。3例中重度粘连者，合并输卵管积水、系膜囊肿1例，合并采用输卵管造口、囊肿剥除术处理，好转。25例不孕症患者，术中诊断宫腔粘连15例、子宫纵隔3例、盆腔粘连4例、子宫内膜异位6例、子宫肌瘤2例、卵巢囊肿1例、输卵管堵塞25例（单侧7例、双侧18例）。不孕患者术后自然妊娠10例，妊娠时间5个月～18个月。
2.2 不孕患者子宫内膜厚度、月经期、月经量变化
术后1个月，子宫内膜厚度、月经天数、卫生巾用量高于术前，差异具有统计学意义（P＜0.05）（见表1）。
2.3 并发症与不良反应
术后探查，8例再次粘连，1例子宫裂伤，对症治疗后好转。出现1例输卵管异位妊娠。
3讨论
女性宫腔腹腔解剖结构、功能具有一定的特殊性，宫腔与腹腔的解剖结构形态与功能异常可引发多种疾病，粘连、内异症等疾病常合并出现，如内异症常通过月经周期性反流播散，随着疾病的加重，出现粘连、盆腔血流与腹液改变，引发其他各类疾病，其它疾病反过来也可能引起上述三种变化，这也是许多输卵管疏通术后患者仍无法受孕的重要原因之一。故，对于单纯诊断为粘连、不孕症患者，可能合并其他多种类型病变，故采用宫腹腔镜联合诊治是非常必要的[3]。本次研究中，粘连患者伴有输卵管积水与系膜囊肿1例，若前期仅采用腹腔镜或宫腔镜，可能导致误漏诊。输卵管性不孕症伴有宫腔粘连、子宫纵隔、盆腔粘连、子宫内膜异位、子宫肌瘤、卵巢囊肿等多种病变。腹腔镜与宫腔镜是在诊断相应腔内病变的金标准，在镜下明确诊断后，可及时处理，以避免二次手术。
笔者认为对于单纯药物治疗，无法获得有效根治，反复发作妇科疾病，接受过宫腔镜无法完全明确诊断妇科疾病患者，复杂性不孕症、内异症患者，可考虑采用宫腹腔镜联合手术诊治。以切口憩室为例，经阴道切口微创性好，但术野狭窄，切除范围难以准确把握，经宫腹腔镜联合手术，既可满足微创治疗要求，又利于切除、缝合。
宫腹腔镜主要应用于不孕症患者，不孕症发病机制较复杂，输卵管堵塞仅仅是最常见的病因之一，实际上若无法有效的根除宫腹腔镜内病变，仍可能出现不孕，甚至并发异位妊娠。以内异症为例，约有1/3不明原因不孕症可能与内异症有关，约40%～50%内异症患者进展为不孕，卢玮等调查显示输卵管通畅率与内异症病情程度呈负相关[4]，此外盆腔粘连、卵巢囊肿等都可能影响受孕，如盆腔粘连影响精子输送、卵巢囊肿卵巢排卵功能。宫腹腔镜联合应用有助于发现潜在的病变，合并处理，提高受孕几率。需注意的是，目前对于粘连松解术等术式在不孕症治疗中的应用价值尚存在争议，但粘连松解术确实有助于改善患者长远预后，改善宫腹腔微环境，故无论是否有生育意愿，对于中重度粘连，都建议采用松解术治疗[5]。
宫腹腔镜手术也存在一定的风险，麻醉风险高，因手术的目的在于诊治各类病变，术中可能不得不延长时间，手术不可预测性强，同时手术也不可避免带来医源性损伤，术后可能新发粘连，诱发异位妊娠，术后需加强随访。
综上所述：宫腔镜联合腹腔镜手术诊治妇科病价值较高，不仅可检出术前难以诊断的合并症，还可联合手术治疗宫腹腔病变，但手术本身可能增加粘连、异位妊娠发生风险。
参考文献：
[1]赵绍杰，蒋胜，袁华，等.宫、腹腔镜手术治疗子宫疤痕妊娠的疗效探讨[J].医药论坛杂志，2014，35（2)：19-20.
[2]陈平忍.经阴道注水腹腔镜联合宫腔镜及通液术在不孕症妇女中的应用[J].河北：河北医科大学，2014：30-33，52.
[3]艾海权，李晓兰，龙梅，等.宫腹腔镜在女性不孕症诊治中的应用[J].中华实用诊断与治疗杂志，2013，27（1)：77-79.
[4]卢玮，郑桂梅，刘爱民.腹腔镜下观察子宫内膜异位症对输卵管的影响[J].河北医学，2013，19（1)：21-22.
[5]孔小娟.宫腹腔镜联合治疗宫腔粘连36例分析[J].中国社区医师，2012，14（18)：209-211.
论文作者:陈华莲
论文发表刊物:《航空军医》2016年2期
论文发表时间:2016/5/16
标签：输卵管论文; 不孕症论文; 手术论文; 腹腔镜论文; 子宫论文; 患者论文; 盆腔论文; 《航空军医》2016年2期论文;