汤万春 马宏（通讯作者）
（内蒙古医科大学第四附属医院<内蒙古一机医院> 内蒙古青山 014030）
【中图分类号】R543 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）37-0272-01
急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）指因冠脉粥样斑块的破裂及其血栓形成使冠脉闭塞，致使心绞痛加重和发生急性心肌梗塞的综合征，包括不稳定性心绞痛、ST段抬高性心肌梗死、非ST段抬高性心肌梗死。ACS对人类的危害极大，对它进行早期危险分层，以及预后进行合理的评估，有利于我们选择合适的治疗方案，从而改善患者的预后、降低死亡率及致残率。
目前有很多方法应用于ACS危险分层和预后判断中，但较简便实用的还是GRACE危险评分及BNP检测。虽二者各有优势，但二者也各存在不足。故目前很多研究将二者结合起来共同用于ACS患者早期危险分层及预后的判断，最终证实二者可以弥补各自的不足，并具有更好的指导作用。本文就GRACE评分及BNP检测在ACS中的应用作一综述。
1 GRACE评分与急性冠脉综合征
1.1 GRACE评分的研究进展
GRACE研究是从1999年开始的，在全球14个国家、近100家医院开展的针对ACS所有类型的注册研究，是一项大型的前瞻性循证医学观察研究。旨在为临床提供更多的治疗选择依据。GRACE2在此基础上于2001年开展(即扩展的GRACE)，截至2007年，已有25个国家、184家医院参与，累计纳入31982例患者，是对GRACE的极大补充[1]。到目前为止，已有30个国家、247家医院参与GRACE，累计纳入患者总数超过100000例，并以每年纳入超过10000例患者的速度递增。
GRACE评分主要用于预测ACS院内病死率，而完善后的GRACE模型同样可以预测出院后6个月及更长时间的死亡率。该危险评分的内容包括年龄、心率、动脉收缩压、血肌酐、Killip分级、是否有已知心脏事件、心肌酶标志物、ST段变化等8项。Granger等[2]研究发现这8个预测预后的危险因子风险比(odds ratio，OR)分别为：(1)年龄(每增加10岁，OR增加1.7)；(2)心率(每增加30次/min，OR增加1.3)；(3) 收缩压(每降低20mmHg，OR增加1.4)；(4) 肌酐(自88.4umol/L起，每增加88.4 umol/L，OR增加1.2)；(5) Killip分级(每增加一个级别，OR增加2.0)；(6)有无已知心脏事件(有，OR增加2.0)；(7)心肌损伤标志物(显著异常，OR增加1.6)；(8)ST段(有动态变化，OR增加2.4)。
1.2 GRACE评分在ACS患者中的应用
不同种族、不同国家的ACS患者GRACE评分的应用价值是否相同，在过去的几十年中已经有大量的临床观察研究给出了肯定的答案。
Elbarouni等[3]通过对大量加拿大患者的观察，验证了GRACE危险评分对于各种ACS患者院内病死率的预测价值，GRACE危险评分可以很好地区分ACS高危患者和低危患者，同时高危患者院内病死率高于低危患者，有统计学意义。
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Prabhudesai等[4]在其研究中评价了GRACE评分与印第安235名ACS患者冠状动脉病变的关系，以全因死亡和二次心肌梗死为联合终点事件。结果证明了GRACE评分的准确性，对印第安ACS患者而言，GRACE评分越高冠状动脉病变越重，并且住院率、全因死亡率和二次心肌梗死率越高。
而来自德国的Widera等[5]对1122例住院NSTE-ACS患者的研究，同样证实了GRACE评分的准确性。这项研究还加入了对患者生长分化因子15(GDF-15) 和NT-proBNP水平的检测，以6个月全因死亡和非致死性心肌梗死为主要终点事件。最终发现，检测住院患者体内GDF-15和NT-proBNP水平可提高GRACE评分的预测价值，这预示着GDF-15可以作为GRACE评分一个新的预测因子，也进一步验证了NT-proBNP在ACS患者中的应用价值。
针对目前GRACE的主要研究对象多来自于北美洲、南美洲、欧洲及新西兰等国家，缺少亚洲人群，特别是中国ACS人群中应用的研究相对匮乏。2010年Chan等对13041例亚洲ACS患者纳入研究对象，最终显示GRACE危险评分预测亚洲ACS患者的病死率与实际病死率相符，但有些过高估计高危组ACS患者的病死率。
1.3 GRACE风险评分与其他评分的比较
GRACE评分系统、TIMI危险评分、PURSUIT危险评分是目前主要的预测ACS危险分层及预后的评分系统，现将它们之间已有的比较综述如下。
Aragam等的研究结果表明在预测未经筛选的来自社区的不稳定型心绞痛或非ST段抬高性心肌梗死患者的病死率方面，GRACE评分系统比TIMI危险评分更好。另外，他们发现GRACE评分系统与TIMI危险评分对预测ST段抬高性心肌梗死预后方面有着相近的能力。因此，GRACE评分系统可能是ACS患者危险分层的首选工具。
Yan等的研究显示TIMI危险评分、PURSUIT危险评分、GRACE评分系统对于NSTE-ACS患者的院内病死率和1年病死率都有明显的预测能力。PURSUIT危险评分、GRACE评分系统在预测这些结果的精确度上基本相同，且都比TIMI危险评分更精确。
近期D'Ascenzo等总结了PubMed系统中历年来所有关于ACS危险评分的研究。结果显示：GRACE评分不管在短期随访，还是长期随访上均显示了最好的评估效果。因此可以认为，在迄今为止所有ACS危险评分的研究中，TIMI评分和GRACE评分是应用最广泛的，其中GRACE评分更为推荐。
2 BNP与急性冠状动脉综合征
BNP在ACS患者的预后预测方面有着重要的价值，可以用于ACS患者的预后判断。在ACS早期，心肌缺血导致心肌细胞释放BNP入血，导致血BNP水平明显升高；随着疾病的进展，心脏逐渐扩大并重构，心肌收缩能力下降，心室压力增加，使得大量BNP分泌，血BNP水平进一步升高。Morrow等认为无论是在入院时还是在疾病恢复期，BNP是预测急性冠脉综合征死亡风险的重要标记物。
3 BNP联合GRACE评分对急性冠脉综合征近期死亡风险的预测
GRACE评分中缺少能够反应患者神经体液因素及血流动力学变化的指标，限制了其在错综复杂的临床情况中的应用。而BNP（或NT-proBNP）正是反应机体神经体液因素及血流动力学变化的生物标志物之一，并且大量研究也证实了其在ACS中的应用价值。所以，目前有研究将二者联合应用，最终证实：BNP水平越高，GRACE评分也越高，且BNP可以提高GRACE评分预测的敏感性及特异性，同时提高了对ACS患者病死率的预测。
4 结论
总之，从GRACE发展而来的GRACE危险评分对于ACS患者的预后判断、护理和治疗有重要的指导意义。运用GRACE评分，不仅可预测患者院外长期缺血事件再发或死亡风险，有助于指导患者出院后规范实施长期的二级预防治疗，而且可以提高双联抗血小板降压调脂等药物治疗的依从性。
同时，在GRACE评分基础上加用BNP等预测因子，可以提高ACS患者危险分层及预后判断的敏感性及特异性，进而更好的指导临床治疗。
最后，希望我们在临床工作中不断探索，将现有危险评分系统更加完善，从而更加方便的服务于临床。
参考文献
[1] Goodman SG，Huang W，Yan AT，et al.The expanded global registry of acute coronary events: baseline characteristics，management practices，and hospital outcomes of patients with acute coronary syndromes.Am Heart，2009，158:193-201.
[2] Granger CB，Goldberg RJ，Dabbous O，et al.Predictors of hospital mortality in the global registry of acute coronary events.Arch Intern Med，2003，163:2345-2353.
[3] Elbarouni B，Goodman SG，Yan RT，et al. Validation of the global registry of acute coronary event (GRACE) risk score for in-hospital mortality in patients with acute coronary syndrome in Canada. Am Heart J，2009，158:392-399.
[4] Prabhudesai AR，Srilakshmi MA，Santosh MJ，et al.Validation of the GRACE score for prognosis in Indian patients with acute coronary syndromes.Indian Heart J，2012，64:263-269.
[5] Widera C，Pencina MJ，Meisner A，et al.Adjustment of the GRACE score by growth differentiation factor 15 enables a more accurate appreciation of risk in non-ST-elevation acute coronary syndrome.Eur Heart J，2012，33:1095-1104.
论文作者:汤万春,马宏（通讯作者）
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年37期供稿
论文发表时间:2014-4-14
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