内蒙古通辽市中医院 028000
病例介绍：患儿男，10岁，因发热伴脐周阵发性疼痛12小时，腹泻7次入院。
该患儿于入院前12小时突现发热，无畏寒，2小时后出现脐周阵发性疼痛，无放射痛伴水样腹泻7次。无里急后重感，呕吐3次，为胃内容物，无喷射性。病程中患者无胸痛、咳嗽。无反酸嗳气，无黄染，无血尿及尿路刺激征，未进食，睡眠欠佳，口干，尿少。
体格检查：T 39.6℃ P 40次/分 R 20次/分 B 88/52mmHg。急性痛苦面容，皮肤弹性差，眼窝凹陷，心肺未见异常。腹平坦，软，未见胃肠型蠕动波，无皮疹及色素沉着条纹。右中腹部压痛，无反跳痛，无肌紧张，肝脾未触及，肝脾肾区无扣痛，未触及肿大胆囊。墨菲氏征阴性，无移动性浊音，肠鸣音亢进。辅助检查：血常规：白细胞16.1×10`9/L,中性粒细胞 8.4×10`9/L。大便常规：稀水粘液便。脓细胞：0-4/高倍视野。诊断：急性肠炎，收入我院儿科治疗。
住院治疗经过：患儿入院后，完善相关检查，给予抗感染、补液等积极治疗20小时后病情无好转，仍持续腹痛，发热并出现腹胀，全腹压痛等表现。请外科会诊发现，全腹有压痛、反跳痛及肌紧张。以右下腹为主。有移动性浊音，肠鸣音消失。右下腹腔穿刺，抽出浑浊液体2ml，涂片检查示脓细胞+++，红细胞0-3个/高倍视野。诊断：急性阑尾炎，急性弥漫性腹膜炎，转入外科急诊手术。术中见腹腔有脓性液体约20ml，阑尾明显充血水肿，尖端已坏死穿孔。术中诊断：急性坏疽性阑尾炎，急性弥漫性腹膜炎。术中行：阑尾切除术及腹腔引流术，术后给予抗炎补液等对症治疗，术后10天痊愈出院。
讨论：
阑尾炎是小儿外科最常见的疾患之一，约占外科急腹症总数的1/4。男性发病较多，为女性的1~3.5倍。新生儿期即可发病，但以6~12岁儿童发病者居多，12岁以后发病率下降，可能与淋巴系统发育至12岁时已趋向成熟，抵抗力增强有关。尽管小儿阑尾炎发病率较成人低，仅占全部阑尾炎的2.5%~10%，但其穿孔率远比成人高。因此危险性比成人大，阑尾炎仍是小儿外科误诊较多的疾病之一。有其特点：
1、解剖生理特点：阑尾是体内退化的残余器官，小儿阑尾长4~8cm，直径0.3~0.5cm。新生儿阑尾呈漏斗状，较少存留异物。随着年龄的增长，阑尾逐渐变得细长，而系膜相对较短，使阑尾呈弯曲状态，易弯曲、狭窄而引流不畅。
阑尾粘膜下淋巴组织丰富，呼吸道及肠道感染均可引起该处淋巴组织反应性增生，致阑尾腔梗阻。阑尾壁薄，阑尾动脉细小，与盲肠血运无交通支，一旦血运阻碍，易发生坏死，发病8~20小时即可穿孔。
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小儿大网膜发育不完善，短而薄，难以局限阑尾的炎症；腹膜表面积相对较大，吸收能力强，易吸收毒素，至全身中毒症状。盲肠位置较高且游动，即使炎症不易局限，压痛部位也不固定；腹肌不发达，使腹肌紧张不明显。
由于儿童具有以上生理特点，使阑尾炎的症状和体征均不典型，易造成误诊。2、病因
引起急性阑尾炎的原因是多方面的。其发病主要与解剖生理特点及细菌、病毒感染有关。由于小儿阑尾腔较小，呈盲管状，弯曲，如阑尾腔内存有异物（粪石、寄生虫卵等），容易促进炎症的发展，造成坏死、穿孔。阑尾内的细菌主要来自肠道、血运和淋巴系统，亦可来自其他炎症部位，如上呼吸道感染等，通过血液进入阑尾，引起急性阑尾炎。其病菌多为金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、链球菌、肠球菌及脆弱类杆菌。
3、病理改变
急性阑尾炎可分为：单纯性或卡他性阑尾炎、化脓性阑尾炎及坏疽性阑尾炎三种。各型阑尾炎患者年龄分布不同，新生儿期已坏疽性为主，阑尾壁可全层坏死，甚至横断；婴幼儿以化脓性为主；年长儿各型均有发生，以卡他性最为常见。
4、临床表现
4.1 腹痛 小儿急性阑尾炎的发作与成人相似，腹痛最为常见。
4.2 恶心、呕吐 恶心、呕吐也是常见症状，出现于腹痛发作后5~6小时，以学龄前儿童为主。呕吐物为为内容物，呕吐次数一般不多。
4.3 发热 腹痛后数小时渐进性发热，体温约38℃，年龄越小体温升高越明显。若阑尾穿孔后可出现持续高热。
4.4 腹泻 小儿阑尾壁薄，炎症早起即可出现渗出，蓝胃穿孔后渗出更明显。炎性渗出液刺激直肠和乙状结肠，可出现粘液便，大便次数较少，不易引起脱水。酸中毒等。但部分患儿阑尾居盆腔，炎性渗出液较多，对肠道的刺激较强，故腹泻明显。
归纳本病例的教训为：由于该患儿起病时，首先表现为发热，然后出现腹痛，腹泻呕吐，大便化验检出脓细胞，因而误诊为急性肠炎。而临床上忽视了又中腹部压痛压痛，且在治疗过程中，又未能密切观察腹部体格的变化。直至治疗无好转，病情加重，出现弥漫性腹膜炎时才请外科会诊，明确诊断后手术。本病例提示：小儿阑尾炎的症状和体征不典型，对于小儿腹痛、腹泻、发热、白细胞计数增高，腹部有压痛者应想到小儿急性阑尾炎的可能。对于腹部体征不明显或不典型者，在抗炎治疗过程中，应密切观察患者腹部体征变化，以免误诊延误病情的治疗，尤其在现在的医患关系紧张的情况下保护自己减少医疗纠纷的发生。
论文作者:刘文兴
论文发表刊物:《健康世界》2015年5期
论文发表时间:2015/9/25
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