社区获得性肺炎患者抗生素的应用探讨论文_杨新志

社区获得性肺炎患者抗生素的应用探讨论文_杨新志

杨新志(湖南省桃江县人民医院急诊科 413400)

【摘要】目的 了解社区获得性肺炎病人的致病菌及药敏情况,探讨社区获得性肺炎病人抗生素的合理应用。方法 对我院2011年2~12月90例急诊社区获得性肺炎病人的病原体和痰细菌培养及药敏结果进行分析。结果 单一肺炎诊断18例,有基础病或并发症72例;患者治愈率60.0%,好转率27.8%,病死率12.2%。检出病原体中革兰氏阴性(G-)杆菌占50.4%,革兰氏阳性(G+)球菌占19.7%,肺炎支原体占7.6%,真菌占15.4%,巨细胞病毒占6.9%;共培养出致病微生物17种,包括78株细菌和12株真菌,其中G+ 球菌23株(19.7 %),G- 杆菌59株(50.4%)。结论 社区获得性肺炎的病原菌以革兰氏阴性杆菌为主,肺炎支原体、真菌和巨细胞病毒感染有增多的趋势,对传统第一线抗生素耐药多,敏感的多为合成抗生素和广谱抗生素。万古霉素、氨基糖甙类、莫西沙星和泰能显示较高的药物敏感率。社区获得性肺炎患者的抗感染治疗应有效、合理地用药,尽早明确致病微生物,一旦致病微生物明确,马上针对性药物治疗。

【关键词】社区获得性肺炎 抗生素 致病菌

【中图分类号】R563.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085(2013)40-0053-01

社区获得性肺炎是最常见的感染性疾病,据报道,在西方发达国家较年轻的人群中,每年患病率为2‰~6‰,是死因中的第六位疾病[1] 。抗菌药物是临床应用最广和最主要的一类抗感染药,同时也是滥用最严重的一类药物。社区获得性肺炎患者往往起病迅速,变化急,需马上治疗,因此社区获得性肺炎治疗尤其是合理应用抗生素治疗仍是临床上的重要课题。本篇通过分析90例社区获得性肺炎患者的致病微生物和痰细菌培养及药敏结果,探讨肺部感染的致病微生物和细菌对药物的敏感性,试以指导临床抗生素使用,提高疗效。

1 材料与方法

1.1 一般资料 2011年2~12月在门急诊首诊或留观后收入呼吸科病室的病例中,选取有细菌学诊断的社区获得性肺炎病例共90例,根据起病时间,临床症状、体征、实验室检查、病原学、胸肺CT或纤支镜等辅查确诊,均符合社区感染标准。其中,男性56例,女性34例,年龄15~85岁,平均58.2±16.3岁。病人入院时情况危重者18例,急症者28例,一般者44例,平均住院天数16.6天。单一肺炎诊断者18例,有基础病或并发症72例(部分患者同时合并多种疾病),分别为慢性阻塞性肺疾病及肺结核35例,气胸4例,吸毒者6例,各心脏病11例,高血压病10例,慢性肾功能不全9例,恶性肿瘤3例,结缔组织病2例,器官移植后患病3例,糖尿病18例,酒精中毒4例,传染病6例,脑血管意外10例。

期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆死亡的11例中,合并脑血管意外4例(合并多种疾病患者不重复统计),器官移植术后1例,感染性休克1例,慢性呼吸衰竭2例、肺心病1例、冠心病1例,肾功能不全1例。患者治愈率60.0%,好转率27.8%,死亡率12.2%。

1.2 方法 所有病例均做痰细菌培养,连续4~5天,并经VITEK2细菌鉴定仪鉴定,用MIC法进行药敏试验。部分病人做镜检、痰真菌培养及药敏、血冷凝集试验及肺炎支原体IgM抗体测定、抗巨细胞病毒IgM和CMV-Ag检测。

2 结果

2.1 90例社区获得性肺炎患者病原体检出情况 细菌82株,占70.1%,其中G+ 球菌23株,占19.7%,G- 杆菌59株,占50.4%;肺炎支原体9例,占7.6%;真菌18例,占15.4%;巨细胞病毒8例,占6.9%。痰培养共培养出致病菌17种,菌株44株,其中G+ 球菌3种,占17.6%,G- 杆菌12种,占64.7%,真菌2种,占11.7%。

2.2 药敏试验的结果以敏感菌株数与该种致病菌的株数之比来显示敏感率。G+球菌组,除粪肠球菌对青霉素G敏感,金黄色葡萄球菌对利奈唑胺、苯唑青霉素和头孢菌素类、莫西沙星敏感,其余的对万古霉素、氯洁霉素、阿奇霉素及利福平敏感;G-杆菌组,敏感的多为头孢吡肟、第二三代头孢菌素类、氨基糖甙类和亚胺硫霉素(泰能)。总药敏率前10名排名,G+球菌组依次为:万古霉素、氯洁霉素、阿奇霉素、利福平、头孢唑啉、哌拉西林他唑巴坦、莫西沙星和头孢噻吩、苯唑青霉素和氯霉素、头孢三嗪、头孢呋肟和三甲磺胺;G-杆菌组依次为:泰能、丁胺卡那霉素和莫西沙星、头孢哌酮、头孢噻甲肟、头孢塞肟和妥布霉素、庆大霉素、莫西沙星、头孢替坦、替卡西林、头孢呋肟。

2.3 临床用抗生素与药敏试验结果相符率 药敏前27.6%,药敏后82.69%。

3 讨论

近年来,由于广泛应用抗菌药物,免疫抑制剂在肿瘤、器官移植、过敏性疾病和结缔组织病等的应用,人员结构老化,慢性阻塞性肺病发病增加,病例积累,重危患者生存期延长等因素的影响,引起呼吸道病原学的变化,衣原体、真菌、巨细胞病毒等在免疫低下的患者中出现;细菌耐药日益严重,尤其是葡萄球菌、阴沟杆菌、大肠杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌、结核杆菌等易产生耐药性。耐药形成的基础及机理非常复杂,研究表明,与基因的改变和质粒或染色体外的DNA因素能编码合成酶使抗菌素得到修饰或灭活的基因成分有关[2]。在统计中,G-杆菌感染仍占主要地位,与近年的报道较一致[3],而肺炎支原体、真菌和巨细胞病毒感染有增多的趋势。值得注意的是,金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯氏菌、铜绿假单胞菌感染所占比例较高,患者病情重,并发症多,抗菌素选择困难。

从药敏试验结果看,对传统第一线抗生素耐药多,敏感的多为合成抗生素和广谱抗生素。随着第一、三代头孢菌素类抗生素日益广泛的应用,铜绿假单胞菌对该药的耐药性已见报道[4]。有四类药物值得临床重视。万古霉素,对G+球菌是最佳药物,但要注意耳、肾毒性,一般轻症感染不用,肾功能衰竭者、高龄老人、新生儿不用;氨基糖甙类、丁胺卡那霉素和妥布霉素,对多数G-杆菌如铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌敏感性高,价格低廉,故为首选药物,但由于其对耳、肾的毒性,临床上使用受限;头孢吡肟对G-肠道杆菌、铜绿假单胞菌敏感性高;泰能对G-肠道杆菌和铜绿假单胞菌敏感性高,副作用轻,但价格较昂贵。

在本组病例中,普遍使用两种或两种以上抗菌药物,种类过多或过杂,药敏试验前部分选药缺乏针对性,给药方案不合理。这些,也正是临床工作中常见的问题,不但难以达到预期的治疗效果,而且会干扰人体内微生态平衡,增加毒副作用,助长耐药菌株的出现,使感染变得严重和复杂,给病人带来痛苦。我们认为,提倡合理使用抗菌药物是在有明确指征下选用适宜的抗菌药物,并采用适当的剂量和疗程,以达到杀灭致病微生物和控制感染目的,防止宿主体内菌群失调、毒性反应和细菌耐药性的产生。

在患者急诊就诊时,肺部感染的病原菌很少能明确,故常规先给予经验治疗。同时,要尽早采用不同方法采集痰液、血液和胸液等做病原学检查和药物敏感试验,对重症或难治性肺炎视具体情况可采用经纤支镜保护性毛刷检查、支气管肺泡灌洗甚至肺活检以明确病原学诊断。血清学检查对某些肺炎的诊断有较大意义,如支原体、衣原体和病毒。抗生素的经验治疗应根据感染的流行趋势或动态和宿主因素选择,原则上能用窄谱抗生素者,尽量不用广谱抗生素。一旦病原体确定,用某一种具有针对性的药物即可,是否调整用药应以经验治疗后的临床效果为主要依据。这表明临床医师要学习更深的药物知识,熟悉抗菌药物的抗菌谱、作用方式、药理学、毒性和影响药物的各种因素,才能适应现代抗菌素治疗的发展。

参考文献

[1]谭泉.肺部感染的抗生素治疗[J].辽宁医学杂志,2009,10(6):291.

[2]Lowe Infectious diseases[J].In:Wyngaarden JC.Cecitextbook of medicine.Philadelphia:Saunders2012,1566.

[3]向礼贤,张杏怡,等,呼吸监护病房下呼吸道G- 杆菌的耐药性监测[J].实用肺科杂志,1995,2(4):15.

论文作者:杨新志

论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第40期供稿

论文发表时间:2014-4-24

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