【关键词】宫外孕 失血性休克 急救护理
【中图分类号】R472.2 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2013）39-0222-01
宫外孕失血性休克是妇产科常见的急危症之一。受精卵在子宫体腔外着床发育时成为异位妊娠（ectopic pregnancy），习称宫外孕（extrauterine pregnancy）[1]。宫外孕具有发病急、出血快，可因急性大量内出血而致休克的特点，若诊断抢救和护理不及时,可因严重失血而造成死亡，因此,提高宫外孕失血性休克的急救护理技能、具备良好的应急能力，熟悉急救流程，操作技术稳、准、精确，反应敏捷是成功实施急救护理，挽救生命的关键。我院2010年1月～2013年6月收治宫外孕失血性休克患者42例，通过及时采取急救护理措施，预期效果显著。
临床资料
2010年1月～2013年6月期间，我院收治年龄19～43岁失血性休克患者42例。此组患者的共同点都有短暂停经史，突发下腹部一侧撕裂样疼痛，伴阴道不规则流血，血压下降，昏厥休克。入院时血压80～60/50～40 mmHg 28例，小于60/40 mmHg 13例，血压测不到1例；术中腹腔内积血出血量小于1000ml 26例，1000～2000ml 15例，大于2000ml 1例；输卵管壶腹部妊娠破裂11例,输卵管峡部妊娠破裂30例，宫角妊娠破裂1例。经后穹窿穿刺抽出不凝血，HCG测试阳性而确诊，42病例经急救手术，精心护理，全部治愈出院。
1.术前急救护理
1.1 术前急救
1.1.1接患者入病区；1.1.2将患者平卧检查床；1.1.3吸氧；1.1.4保暖；1.1.5监测生命征；1.1.6迅速开通静脉通道；1.1.7抽血检验及交叉配血；1.1.8行腹穿或阴道后穹窿穿刺术；1.1.9更换手术衣；1.1.10备皮；1.1.11留置导尿管；1.1.12将患者送入手术室。
1.2术前护理：
1.2.1应急处置：严密观察病情变化，护士迅速判断病情，及时评估收集资料并做出应急处置。接诊护士在安置病人的同时密切观察，检测生命体征的变化，病情急且凶险，应迅速求援，急救护士要做到：镇定自如；动作敏捷；有条不紊；各项操作力求稳、准、精确。注意病人意识状态，在医生未到达之前，应主动实施一些初步抢救措施，立即做好抢救的准备，配合医生诊断和急救。
1.2.2调整体位及氧气吸入：患者安置在抢救室，调整体位利于血液回流，氧气吸入改善缺氧。去枕平卧于检查床,头和躯干抬高15°,下肢抬高30°, 这种体位舒适有利于下肢静脉回流，同时增加心输出量和内脏灌流量[2]。必要时使用约束带固定，注意束带部位的观察和护理。立即大流量氧气吸入，宫外孕失血性休克多属严重休克，面色苍白，脉搏细数，呼吸浅快，为改善组织缺氧状况，均采用大流量给氧40%浓度，4～6L/分钟，必要时面罩加压给氧，提高机体携氧能力，保证重要脏器供氧量。
1.2.3建立静脉通道迅速补充血容量：失血性休克使机体有效循环血量急剧减少，因此是否能在短时间内快速补充有效循环血量是抢救成功的关键。静脉穿刺部位选择易固定，较直、粗的静脉，应及时使用BD留置针穿刺置管，及时建立静脉通道[3]。成功后先连接抽血针头，予抽血化验：血常规、血型、凝血4项、肾功能、电解质、血HCG等检查。再连接输液管,快速输入平衡液，代血浆等，尽快扩容，增加组织灌注量，尽快输入全血和血浆，迅速纠正低血容量性休克，保证重要器官的血液供给。如果因休克严重，血管塌陷而不易穿刺者，及时联系麻醉师行中心静脉置管术，不能长时间反复穿刺耽误时间，贻误急救。2例患者血管严重塌陷不显露，二次静脉穿刺不成功，迅速进行中心静脉置管术。根据医嘱使用升压药。为了保证有效循环血量，阻止休克的进展，须在入院后迅速建立2～3条静脉通路，确保输液通畅。
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1.2.4调整输液速度：滴速在100—120滴/min，对急性失血性休克病人早期应使液体尽快输入体内，做好备血、输血工作，必要时加压输血，一旦休克得到纠正，其输入速度则不易过快，以防引起急性肺水肿、心衰。
1.2.5保暖：失血性休克病人机体自行调节功能差，有末梢循环障碍，会有不同程度的畏寒发冷等不适症状，必须注意保暖，以促进血液循环。室内温度控制在23℃～25℃，不宜超过28℃，以防温度过高,血管扩张而致血压急剧下降加重病情。同时避免过多翻动及暴露患者以防受凉。
1.2.6术前准备：在纠正休克的同时，迅速做好术前准备，包括皮试、备皮、置导尿管，注射术前药物等；监测血压、脉搏、呼吸、体温、尿量变化，每15～30 min测血压、脉搏1次，密切观察病人的面色、意识、指端温度及腹痛的情况；常规备皮、插无菌导尿管并接尿袋；通知手术室立即实施剖腹探查，尽快实施手术是抢救宫外孕大出血休克最有效的方法。抢救的同时迅速做好术前的一切准备工作，每位患者术前需备血600～1200ml，出血量大的患者酌情增加，以便术中遇到大出血时能及时补充循环血量以增强患者的手术耐受力，保证手术顺利进行。
1.2.7心理护理 及时做好心理护理，向患者和家属解释手术的必要性及并发症的预防和手术前后注意事项，以取得患者和家属的密切配合，增强信心，提高心理承受能力，主动配合手术。
2.术中护理
在手术的过程中，应密切监监测病情变化，如生生命体征：血压、呼吸、脉搏、体温的变化及液体出入量，纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调，并准确记录。注意皮肤颜色、颈静脉充盈的情况，正确估计扩容的治疗效果、休克改善的程度，及时与主治医生交流意见。
3.术后护理
3.1体位护理。术后6h可鼓励病人采取半坐卧位,以利于降低腹部切口张力,减轻疼痛；有利于深呼吸,增加肺活量；有利于腹腔引流,术后腹腔内血性液体、炎症渗出液以重力作用向直肠子宫陷凹引流,避免对膈肌激惹,减少脏器刺激[4]。
3.2预防并发症。3.2.1鼓励和帮助病人咳痰和早期下床活动，防止肺部感染和下肢静脉栓塞的发生，促进肠蠕动，增加食欲。3.2.2做好口腔及皮肤护理，每日用生理盐水或漱口水清理口腔，保护口腔清洁，预防黏膜感染。保持被褥床单整洁干燥，经常帮助患者翻身，防止发生褥疮。3.2.3为防手术切口粘连，第2天鼓励患者下床活动,逐渐增加活动量,体质虚弱者,适当延长离床活动时间。2例患者术前出血量达2500～3000 ml，身体虚弱，第3天后逐渐下床活动。
3.3病情观察。及时准确执行医嘱，术后6 h给心电监护、监测血压、脉搏、呼吸和血氧饱和度，每30 min一次,至血压平稳，后根据病情减少测量次数。准确测量中心静脉压，并做好记录，为医生调整用药提供依据。术后腹部压砂袋6 h，注意观察腹部切口敷料有无渗血、渗液，必要时腹带加压包扎。观察阴道流血情况，术后留置尿管24～48 h，计24 h尿量。本组1例患者术后4 h发现尿少，尿量约200 ml，出量与入量不符，检查膀胱充盈，尿管不畅，采取注射器抽吸尿液，并用生理盐水冲管等处理后尿量逐渐正常。
3.4饮食护理。术后禁食6 h,6 h后按医嘱给予免糖、免奶清流饮食；肛门已排气,有肠蠕动者可给予半流饮食、软饭或普通饭。
3.5预防感染。保持病室安静、整洁、空气新鲜；保持外阴清洁，每日用1/5000高锰酸钾液擦洗外阴；两贮尿袋应始终保持低于耻骨联合的位置,以免逆行感染，留置尿管2天以上者要进行膀胱冲洗；加强中心静脉导管和静脉留置针护理，每日消毒更换敷料，直至拔管。
3.6心理护理。宫外孕破裂患者因失血多，病情危重，对这突如其来的不幸，病人及家属往往处于极度的恐慌之中，术后担心病情难以恢复，生育能力下降等，因此，要无微不至地关心体贴患者，多与患者沟通，用亲切的话语安抚患者,讲解疾病的相关知识和手术治疗必要性，使患者和家属了解疾病相关知识、了解病情，解除思想顾虑，树立战胜疾病的信心，以良好的心态接受治疗，促进早日康复。做好卫生及避孕知识宣教，注意个人卫生，提高妇女自我保健意识，防止再发宫外孕。
3.7出院指导：指导患者出院后，加强营养，尤其要多摄入富含铁蛋白的食物，注意休息，劳逸结合，做好避孕工作，对于有生育要求的患者，定期随访。
4.讨论
总结42例宫外孕失血性休克患者的急救护理成功经验，其特点为：起病急，发展快，易危及生命。我们认识到在急救护理中，护理人员要有强烈的责任心，树立急诊意识，抢救失血性休克的成功在于稳、准、精确。在未确诊之前，采取有效的预见性护理措施，确诊后快速进入抢救者角色，工作有条不紊，忙而不乱，分工明确是急救护理的关键。使之及时进行手术治疗，术后精心护理，有针对性采取个性化护理措施，可使病人转危为安。并为急救手术创造条件，同时还应严密观察病情变化。总之，医护人员在对宫外孕失血性休克患者的抢救及护理中能够迅速、及时、紧密配合，将是提高患者的抢救成功率及痊愈出院的保障。
参考文献
[1] 郑修霞.妇产科护理学.第5版.北京人民卫生出版社，2013，130.
[2] 刘筑玉，郭华，潘伟芳.等.546名孕产妇产前检查及妊娠分娩异常与健康教育关系的回顾性研究.中国健康教育，2003，19(3):162-165.
[3] 李宝莲，公悦，王平红.等.BD留置针在抢救上消化道大出血病人中的应用[J].临床护理杂志，2007，6(4):46.
[4] 陈梅娇，李广南，陈惠兰.60例宫外孕输卵管妊娠破裂的急救与护理[J].护理实践与研究，2009，6(13)：64.
论文作者:郭凯红
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第39期供稿
论文发表时间:2014-4-10
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