（遵义市妇幼保健院药剂科 贵州遵义 563000）
【摘要】目的：探讨临床药师对一例肺栓塞患者使用华法林与肝素重叠治疗的药学监护，保障肺栓塞患者用药安全。方法：积极参与我院内科一例肺栓塞患者抗凝治疗的药学监护。结果：通过临床药师参与药物治疗过程，为患者提供有有效的药学服务，使患者病情得以好转。结论：临床药师开展药学监护和用宣教工作，协同临床优化给药方案，保障了患者的用药安全。
【关键词】临床药师；药学监护；肺栓塞；抗凝治疗
【中图分类号】R563.5 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2019）04-0130-02
深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，常发生于下肢；血栓脱落可引起肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE），两者合称为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）[1]。DVT常导致PE和血栓后综合征（post-thrombotic syndrome， PTS），严重者显著影响生活质量甚至导致患者死亡。抗凝是DVT和PE的基本治疗，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状、降低病死率。因此血栓栓塞性疾病的长期抗凝治疗是临床治疗的关键。尽管新型抗凝药物研发取得了重要的进展，但是最经典的口服抗凝药物华法林仍是患者长期抗凝治疗最常用的药物。现就1例肺栓塞患者的抗凝药物治疗全过程进行讨论分析。
1.病例介绍
患者，男，17岁，身高164cm，体重52kg。因“咳嗽2月，胸闷3天”于2018-05-04 平诊步行入院，入院诊断：双肺肺炎？2018-05-07患者感左侧胸部刺痛，伴左侧中下腹隐痛，并感气促、乏力，饮食欠佳。血常规示血沉增加，查D-二聚体15.13μg/L和胸部CT检查示双侧肺动脉主干远端及双下肺动脉栓塞，双下肺感染或合并梗死。诊断患者有双侧肺动脉栓塞症，于当天转入RICU抢救治疗。
7/5转入RICU后查体T 37.0℃、R 21次/分、BP 132/65mmHg，SPO2 91%，营养差、消瘦体型。给予肝素钠注射液、华法林片联用抗凝。每4小时复查凝血机制，调整肝素用量。8/5 APTT 52.9sec↑，INR 1.03停用华法林片。9/5 APTT 50.2sec，INR 1.05停肝素，加用依诺肝素钠，加用华法林片每个12h复查凝血机制。10/5 APTT 36.2sec↑，D-二聚体10.93 ug/ml↑，INR 1.17，停用依诺肝素钠，继续服用华法林钠片。临床药师指出患者APTT值未达肝素化，INR值未达目标值就停用肝素，只用华法林抗凝治疗不合理，建议按照华法林抗凝治疗中国专家共识从新使用肝素与华法林的抗凝结合治疗。临床医师采纳建议，11/5～14/5给予依诺肝素钠联合华法林片抗凝。14/5～17/5换用注射用低分子量肝素钙联合华法林片。16/5 APTT 52.8sec↑，INR2.51。17/5 INR2.60。18/5停用低分子肝素，嘱患者出院后继续每晚口服华法林4.5mg巩固性治疗。见下表。
2.讨论与分析
2.1 简单介绍华法林与肝素
凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X需经过γ-羧化后才能具有生物活性，而这一过程需要维生素K参与。华法林是一种双香豆素衍生物，通过抑制维生素K及其2，3-环氧化物（维生素K环氧化物）的相互转化而发挥抗凝作用[1]。它是一种间接抗凝药物，在体内有效，体外无效。口服华法林后，需要36～48h发挥抗凝作用。多种药物治疗或饮食可能会对药效发挥产生不同程度的增强或减弱抗凝疗效，同时会影响患者使用华法林用药的安全性。是否保持INR值在治疗范围内来有效监测华法林用药的安全性成为国际标准化比值（INR）的主要是依据。
肝素在体内外均可延缓和阻止血液凝固，对凝血的各个环节均有作用，肝素能够与AT结合，催化灭活凝血因子IIa，Xa，IXa，Ⅺa和Ⅻa，发挥抗凝作用；优点是起效迅速，在体内外均有抗凝作用，可防止急性血栓形成而成为对抗血栓的首选[2]。低分子肝素主要是抑制因子Ⅹa活性，但较肝素活性低，对凝血酶及其他凝血因子影响不大。优点是小剂量皮下注射有较好生物利用度；血浆半衰期较长、作用持久；引起血小板减少症较肝素少，出血的倾向也小[3]。
2.2 分析论证华法林与肝素重叠使用的必要性
华法林抗凝治疗中国专家共识（2013版）指出如果需要快速抗凝，华法林开始应该与肝素或低分子肝素重叠应用5d以上，待华法林发挥作用后再停用肝素或低分子肝素。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆即在给予肝素的第1天或第2天即给予华法林，并调整剂量，当INR达到目标范围并持续2d以上时，停用普通肝素或低分子肝素[4]。华法林的抗血栓作用依赖于凝血酶原（Ⅱ）的下降，半衰期大约72小时。由于蛋白C和因子Ⅶ的半衰期短（6～8小时），应用华法林后，蛋白C和因子Ⅶ的水平下降较快，用药后早期测定的PT（INR）主要反映血浆因子Ⅶ的水平，此时的INR不能反映体内真实的抗栓水平。换言之，即便INR达到目标范围，由于因子Ⅱ的水平不能降低到有效水平，此时华法林的抗血栓效果也未达标。为了快速发挥抗凝效果需要肝素联合华法林重叠使用，一方面可以充分利用了肝素快速抗凝的优点，防止急性血栓形，一方面保证疗效的同时，使得口服华法林有充足的时间发挥其最佳抗凝强度。一般随华法林剂量不同口服2～7天后发挥抗凝作用。华法林与肝素的重叠使用避免了单用华法林治疗时抗凝空白期。因此如果要快速抗凝，华法林开始应该与肝素或低分子肝素重叠应用5d以上，待华法林发挥作用后再停用肝素或低分子肝素。
2.3 治疗过程中的监护要点
肝素由于治疗剂量存在个体差异，使用时需要监测凝血功能，通常采取静脉持续给药方式。以后每4～6小时根据活化部分凝血活酶时间（APTT）再作调整，达到1.5～2.5倍（51～86sec），提示肝素化[2]，达到治疗标准2天后停用肝素。
华法林的初始剂量在我国建议为1次/d，2.5～3.0mg。华法林须等待体内已活化的凝血因子相对耗竭后，才能发挥其抗凝作用，故起效缓慢，需2～7d才达最大药效。华法林剂量的调整应以INR指标为依据，而目标INR值则视情况而定，对于无基础疾病的青年患者INR控制在2～3[5]，此时血栓栓塞和出血的危险都最低。
2.4 出院后的用药宣教
2.4.1指导正确用法和剂量
从小剂量开始调整进行剂量，一般从0.75mg开始，可以避免INR值过大波动；目前华法林主要有2种不同规格（国内华法林主要的剂型为2.5mg和3mg），避免因规格不同造成服用剂量不足或过量；对华法林的服用时间应定时，最好在每晚8点[6]。
2.4.2指导患者及家属开展自我监护
华法林严重的不良反应是凝血时间延长，造成出血，生活中是否有出血倾向需要关注；如华法林抗凝效果不足，会引起血栓复发，应关注抗凝不足相关症状，及时就医明确原因。在日常生活中使用柔软物品，避免弄伤自己。如发生严重外伤，及时医院就诊处理。除此，应重视深静脉血栓发展为PE的严重性，对长期抗凝治疗的持续性，了解监测INR的目的及抗凝目标值，并在随访手册记录INR结果和剂量。
2.4.3指导患者及家属了解疾病对抗凝药物的影响
部分疾病（如：感染、肝炎、甲亢等）可增强抗凝作用；甲减、糖尿病、高脂血症等可减弱抗凝作用[7]。因疾病就医时应告知医师正在服用华法林治疗。
2.4.4指导患者及家属了解食物和药物对抗凝作用的影响
成人每日需要维生素K为1～2ug·kg-1，其中40%～50%经由食物摄取。当患者突然改变饮食习惯，可能会使体内维生素K含量发生较大变化，从而改变华法林抗凝作用。尤其注意的是绿茶中维生素K的含量高[8]，所以当患者大量饮用绿茶时， 可减弱华法林钠抗凝作用。长期吸烟或饮酒能增加肝药酶活性， 使华法林钠代谢增快，减弱抗凝作用。除此，合并用药可能增强或减弱华法林的抗凝疗效，同时影响华法林的安全性，嘱患者服用期间不要随意加减用药物，如有需要，需向医师或药师咨询。
3.小结
华法林在临床中治疗因治疗窗小、剂量变化性大、出血原因等种种因素，导致临床医生在使用过程中存在顾虑，其实往往是我们高估了华法林的危险因素，对华法林抗凝作用的重要性认识不足。由于华法林的使用具有很多特殊性，因此临床药师在抗凝治疗中为患者提供药学监护作用非常重要。
临床药师结合最新的专家共识、药物知识等，协助临床医师对药物治疗方案制定；在药学监护计划中必须考虑安全性、有效性、依从性等三方面，积极促进药物监护计划的实施；给患者制定个性化的出院用药宣教，提高患者用药依从性，减少药物不良反应。临床药师通过全程参与本病例的药学实践，优化了肺栓塞患者的抗凝治疗方案，保障患者的用药安全，进一步提高临床药学实践水平。
【参考文献】
[1] Hirsh J,Fuster V,Ansell J,et a1.American Heart Association/American College of Cardiology Foundation guide to warfarin Therapy.J Am Coll Cardiol,2003,4l:1633-
1652．
[2] Dasai U R,Pet itou M,Bjork I et al,1998,J.Biol.Ch em.273:7478-7487.
[3] Fareed J,Hoppenst eadt DA,Bi ck RL.An u pdate on heparins at the beginning of the new millennium[J].Semin T hromb H emos t,2000,26(1):5-21.
[4]白冲,曹雅昊,陈爱华,等.华法林抗凝治疗的中国专家共识[J].中华内科学杂志,2013,1(52):76-81.
[5]董国祥.华法林的使用及注意事项[J].中华外科杂志,2007,45(11):775-777.
[6]唐凤川.对机械性心脏瓣膜置换患者应用华法林进行药学服务的重要性及相关问题[J].中国药房,2009,20(35):2791.
[7]郑策,梅丹.影响华法林抗凝血作用的有关因素[J].药物不良反应杂志,2007,9(4):256.
[8]何志谦,人类营养学[M].2版.北京:人民卫生出版社，2000:173-174.
[9]朱剑萍,赵蕊华.法林药效的影响因素[J].临床药物治疗杂志,2007,7(3):55-58.
论文作者:江金霖,王锐
论文发表刊物:《心理医生》2019年第4期
论文发表时间:2019/3/8
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