田景富
（余庆县人民医院外科 564400）
【中图分类号】R619 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）02-0250-02
肝胆手术是普外科较常见的手术之一，胆漏是肝胆外科并不少见且严重的并发症之一，其发生率约为4.1%[1]，其处理相对比较棘手，如处理不及时，不仅会发生弥漫性腹膜炎、膈下脓肿、肠间脓肿以及盆腔脓肿，严重时甚至会危及患者的生命。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆回顾分析近两年来35例行腹腔镜下肝胆手术患者的资料，为今后开展此类手术提供有关依据。
1 对象与方法
1.对象
选取在我院普外科肝胆手术后发生胆漏患者35例，其中男20例，女15例，年龄23-68岁，平均年龄45.7岁。35例中结石性胆囊炎行胆囊切除术后12例，占34.3%;肝内、外胆管结石胆总管切开取石术后“T”型管引流9例，占25.7%;腹腔镜胆囊切除术后胆漏7例，占20.0%;外伤性肝破裂行肝修补术3例，占8.6%;胆总管切开探查术2例，占5.7%;胆总管空肠Roux－en－Y吻合术2例，占5.7%。
2.胆漏的原因
拔T管后胆漏15例，占42.9%;其中2例术后3d误拔，其余13例均在术后2-5周拔除T管后胆漏，可能因拔管时用力不当，致使瘘管破裂，或是患者胆总管愈合缺陷。胆肠吻合口漏8例，占22.9%。单纯胆囊切除术后发生胆漏6例，占16.7%。肝裂伤修补术后胆漏4例，占11.4%。肝内胆管结石伴发肝胆管胸腔胆漏2例，占5.7%。
3.胆漏的诊断
(1)临床表现:患者于术后出现不能解释的腹痛、腹胀、压痛、反跳痛、肌紧张、腹部包块、高热、恶心呕吐、黄疸等表现，腹部伤口或腹腔引流管引流出过多胆汁或胆汁样的液体;(2)辅助检查:B超或CT检查可见肝下或膈周有积液，诊断性腹腔穿刺可抽出胆汁样液体，内镜逆行胰胆管造影和经皮肝穿刺胆管造影检查证实胆漏，血常规检测白细胞总数升高，血生化检测血胆红素增高。
4.治疗方法
(1)非手术治疗:共33例。患者取右侧卧位或半卧位，全身症状较轻，腹膜炎未扩散的，给予禁饮、禁食、胃肠减压、应用抗生素防治感染、维持水电解质平衡、抑制消化酶分泌、营养支持，保证引流管通畅等保守方法治疗。(2)手术治疗:直接手术1例，中转手术2例。对于腹腔引流管不畅、腹膜炎明显严重，应给予手术治疗，明确胆漏的病因，依照胆漏处瘘管是否形成选择手术方式;术后“T”型管引流脱落者或拔除后出现胆漏者在B超引导下进行“T”型管重置及二次修补支撑。
2 结果
3例胰十二指肠术后出现胆漏合并中毒及多脏器功能衰竭死亡，其余32例患者经上述治疗后痊愈，治愈率90.6%。
3 讨论
1.胆漏的发生原因
胆道的手术，在术中都会行胆道切开、缝合、引流等操作，如手术时术者损伤不当以及对病变部位解剖了解不到位，术后会导致胆汁排出受阻、胆汁渗漏、胆道愈合不良等而发生胆漏。
2.胆漏的预防
要做好术前、术中、术后这三个环节。术前应详细掌握患者肝胆系统的解剖结构，正确辨认Calot三角结构，熟悉各种解剖变异;仔细了解病情，了解患者有无糖尿病、低蛋白血症、贫血、是否长期使用激素治疗等，选择正确的手术方式;术中规范手术操作，提高手术者操作水平，手术动作必须认真、轻柔;手术完成后创面留置合适的引流管并保持引流通畅。
3.胆漏的治疗
(1)非手术治疗:近年来，由于非手术治疗效果有明显改善，且具有无创或微创的特点，胆漏的治疗策略发生了根本变化[2]。非手术治疗中关键是充分引流[3]，主要措施包括:①对未拔除腹腔引流管的患者仍使用引流管引流胆汁，或在B超引导下换成双套管持续低负压吸引;对已拔T管者，在超声或CT引导下经皮穿刺置管于肝下胆汁淤积处引流，早期采用负压引流，症状好转后改为常压引流。②鼻胆管引流可以有效引流小胆漏。对于胆漏较少者，经上述处理均可达到良好目的。（2)手术治疗:本组直接手术1例，中转手术2例。做法是:拔T管后如发生胆漏，不应急于立即手术，本组3例术后3d误拔T管，重新置管后痊愈。对于此类胆漏，仍以非手术治疗为主。若在此过程中，出现持续高热、腹痛、腹胀、腹膜炎症状加剧，甚至出现黄疸，B超监测显示肝下积液量增多等情况，需立即进行手术探查，手术以彻底冲洗腹腔、疏通胆道、充分引流为目的，以提高手术成功率。
参考文献
[1] 付由池，高志清，李开宗，等．胆道术后胆漏的原因［J］．人民军医，2000，43(9):518－519．
[2] 任犹骏，戴建国，熊艳，等．拔T管后胆漏的防治［J］．肝胆胰外科杂志，2007，19(1):40－42．
[3] 李建明，刘学强，陈海生，等．肝胆手术后胆漏的临床分析［J］．岭南现代临床外科，2006，12(6):426－427．
论文作者:田景富
论文发表刊物:《医药前沿》2014年第2期供稿
论文发表时间:2014-4-16
标签：术后论文; 手术论文; 肝胆论文; 胆汁论文; 患者论文; 腹腔论文; 胆道论文; 《医药前沿》2014年第2期供稿论文;