个案报告
向死而生
——一例自杀未遂青少年心理治疗个案报告
王垚1，王建玉2*
1上海交通大学医学院附属精神卫生中心，上海 200030
2一沙心理咨询（上海）有限公司，上海 200000
摘要： 自杀是我国青少年死亡的首位原因，青少年自杀具有突发、难预测的特征，同时青少年处于自我发展的关键期，既脆弱又有潜力，青少年期是家庭、学校等支持、帮助其塑造完善人格的最佳时机。文章通过一例自杀未遂青少年的心理治疗报告，从精神动力学角度展开分析，理解青少年自杀的背景和动机，为提供及时有效的青少年自杀预防工作提供参考。
关键词： 青少年；自杀预防；精神动力学
1 前言
自杀是12～25岁人群死亡的第二大原因（McLoughlin, Gould, & Malone, 2015; Thompson &Swartout, 2018），我国15～34岁人群死亡的首位原因（陈春梅, 孙希玲, 杨晶洁, 卞茜, 2017）。青少年自杀的风险因素研究发现，相关因素众多，难以改变的风险因素有：家族自杀史、被收养史、对性取向的困惑、传染病、被霸凌史、性虐待、父母的精神健康问题，以及过去的自杀尝试（Shain, 2016），且自杀行为很难预测。一项对过去50年共365项纵向预测自杀研究的Meta分析显示无论是广泛的分类还是子类别因素，对自杀的预测水平仅仅略高于概率水平（slightly better than chance），对自杀的预测能力在过去50年没有得到改善（Franklin et al., 2017）。自杀也是精神障碍的症状之一，例如遭受抑郁症困扰的患者经常有自杀的危险。
根据埃里克森的心理发展阶段理论，青少年处于自我同一性整合的阶段，该阶段最主要的任务是完成对“我是谁”的确认，如果该阶段进行不顺利容易出现认同危机。同时，青少年处在身体和认知发展的过渡期间，充满潜能又较脆弱，自杀念头越来越普遍（Hawton, Saunders, & O'Connor,2012; Wolff et al., 2013）。Freud的内化攻击理论认为，自杀个体是受害者-内摄（内摄：将外部信息归为内部信息的过程，在这里指潜意识过程中接受了攻击方的投射，将自己认同为受害者），并围绕受害者-内摄组织了一个虚假的自体，自杀是对虚假自体的破坏（Meissner, 1977）。自杀方式表达了个体的攻击性和破坏力量，对自杀者的亲友往往是一种震惊和创伤；自杀也是一种防御方式，自杀者往往拥有脆弱不安全的人格，靠自己无法免受攻击性冲突之苦，自杀也是自恋严重受损时的反应（Gerlach, 仇剑崟, Alzer, 徐勇, 2019）。
动力性心理治疗起源于1893年以来Freud创立的精神分析，治疗师通过理解患者儿童时期的体验以及发展出来的特定防御方式，可以帮助他们更好地理解自己的情绪冲突并发展更为适应性的解决策略，发展更成熟的人格。本文所汇报个案治疗跨度为17～19周岁，在心理咨询门诊主任医师诊断为抑郁症，有非自杀性自伤史，自杀企图和自杀行为，18岁时服药自杀未遂。患者服用抗抑郁药物，同时接受心理治疗，其中心理治疗以动力性心理治疗为主。本文报告对此青少年自杀个案的治疗过程以及动力学的思考和启示。
2 案例呈现
2.1 转介与主诉
来访者B（以下简称B），首次就医时17岁，高中生，休学在家，门诊医生根据国际疾病分类法第 10 版（International Classification of Disease，10th edition， ICD-10）诊断抑郁症（F32.900），并给以抗抑郁药物治疗，同时建议心理治疗并转介笔者。初诊印象，体型偏瘦小，脸色泛黄，回避与人的目光，低头不语，常默默流泪。
本个案经历两阶段来访，治疗跨度17～19周岁，第一阶段来访时间为2017年4月至2017年8月，共计16次支持性心理治疗。第二阶段来访时间为2018年11月至2019年7月，共计24次个体动力性心理治疗，5次家庭治疗作为辅助。
第一阶段心理治疗主诉目标为改善情绪症状。药物治疗联合16次心理治疗后症状缓解，因来访者从外地过来就医，计划复学后不方便往来上海，因此中断治疗。
2018年年初来访者服药自杀，经医院抢救成功，此间未中断药物治疗。2018年11月来访者向父母出柜，并告知医生其同性恋性取向，医生再次建议动力性心理治疗，来访者联系治疗师，开始第二段心理治疗，本次治疗主诉为对同性性取向的困惑及亲密关系问题。
2.2 背景资料
B出生并成长于东南沿海城市Y市，独生女，由于父母早年创业艰辛，B母亲在怀孕后便回娘家（Y市的乡下）居住，抚养孩子至10个月后，回到自己的家庭继续和丈夫创业工作，B被留在乡下。B10个月至入幼儿园之前由外公外婆在乡下抚养，3岁时被父母接回身边抚养。父母报告B小时候活泼外向，小学三年级搬家转学后，因对新学校更看重成绩的氛围不满而变得逐渐话少。直到初三，B学习成绩一直非常优秀，初三时第一次出现自杀意图，径直从教室走向室外空调机，被同学拉住，至今父母老师对该事件不知情。
要求严苛的父亲在B高中择校时，未与家人商量做了多项强势安排，让B进入当地最好的高中读书。就读期间，老师因发现她上课总睡觉、没精神、话少，建议父母带其就医，当地就医情况不详，高二时情绪低落持续加重后休学。随后B来上海就医诊断抑郁症，精神科医生给以抗抑郁药物治疗，建议联合心理治疗。经过治疗抑郁症状改善，B高二休学半年后复学高二，但仍不适应，与学校商议在家学习，回校参加考试。自学期间B除学习外，先后两次创业，通过运营网店和动漫主题刊物，实现产品化进入销售或者参加展览阶段。B对产品要求较高，受到称赞和肯定，但两次创业均因母亲认为成本过高停止运营。
B谈及自己对男性的恐惧，想起幼儿时期父亲对自己凶，做噩梦梦见自己刚洗完澡穿着睡衣，被父亲举得很高很害怕。父亲常告诫自己外面的世界的危险，尤其是来自男性的攻击危险（例如被拐卖到偏远山区）。对于女性，B认为“妈妈值得更好的对待”。B非常欣赏父亲的强大优秀，同时也不认同母亲的依赖。B服药自杀未遂后遇见一个女生，形容她“托了我一把”，当时B对其极为依赖，“她对我影响很大，即便分手很久我还是能背得出她的号码”。谈及B对择偶的偏好，B描述一般是“比较优秀的，在某一方面擅长的，敢于做决定的”。B提及，之前她从来没有对一件事情如此坚持过，在这件事情上她从未给过父母一个可以协商的余地。第二阶段初始访谈时她提及她很害怕未来自己会背叛自己的性取向，那样自己的坚持就显得很可笑。
3 心理治疗基本过程
3.1 第一阶段（2017.4—2017.8，16次）
第一阶段个体心理治疗，50分钟/次，1次/周，在医院门诊心理治疗室进行。B由父母或其中一人陪伴前来，严格遵守设置，行为举止礼貌温和而克制，大多情况闭口不言，或表示“不知道/没想什么/不知道说什么”，对感受较为封闭隔离。此阶段治疗目标主要是建立安全、抱持的氛围，做支持性的工作。B很难信任治疗师，被问及自己感受时B会很紧张，B对心理治疗称之来“上课”，希望自己情绪平稳一些，可以让爸妈放心。
讨论：
在此阶段，B展现出两个鲜明特征，一是严格遵守设置（即便治疗动力不强，也能准时来准时走），在关系中的不安全感（对谈及自己的感受不安，不容易产生信任）。B在此阶段治疗动机不强，首先抑郁症状未完全得到改善，其次B更多为了安抚父母、遵从父母命令而来，展现出家庭系统的动力特征，她需要为安抚父母而做即便自己不愿意做的事情。此阶段治疗能做的有限，安全、接纳、抱持的治疗氛围可以给B提供心理支持，建立信任和增强动机的机会，为第二阶段治疗提供良好基础。
3.2 第二阶段个体治疗（2018.11-2019.7，24次个体）
第二阶段主要为个体动力性心理治疗，时间、地点等设置不变。治疗中的重要议题包括三个：自伤与自杀行为；对同性性取向的不理解与担心；对亲密关系不能长久的困惑。笔者对自杀自伤议题重点阐述讨论。
第二阶段首次面谈，B长高了些，身材由瘦弱变成中等身材，脸色尚可，长发剪成短发，打扮整体偏中性，偶尔也会穿裙子，给人感觉明亮了很多。访谈初始表达了对自己同性性取向的困惑，想了解自己为什么会对男性恐惧，害怕自己将来会背叛自己现在的性取向。同时告知治疗师，自己藏有美工刀，有时候会在衣服可以掩盖的部位划伤自己，寻求痛的感觉，以及2018年年初的自杀未遂史。仍旧经常会说：“不知道/不知道说什么/不知道怎么说/没有什么感觉”。
讨论：
从以上省市中小学教师信息技术应用能力发展测评方式可以归纳出，目前进行中小学教师信息技术应用能力发展测评的方式主要有3种：①基于试题库的网络考试测评；②基于课堂教学实践的情景化测评；③基于个人网络空间建设和课堂教学评审的组合式测评。
3.2.1 自伤与自杀行为
高考后B渴望自己可以离开父母去到另一个城市生活，表示再也不想死了，有很多事情想要做，虽然有可能还不能很好地养活自己，但是对独立生活还是有些向往和信心的。没多久，父亲不赞同B的志愿，希望女儿到有父亲产业的H市，父亲的建议提出之后，B做了一个噩梦。
B主诉在2018年初实施自杀之前，抑郁症状已得到很大改善，心情不错。但那天父亲带其逛商场时忍不住责备她，当晚B吞下一整瓶药物，几分钟后走进父母房间，告知他们自己服药后便晕倒。提及为什么这么做，她有点冷笑地说：“这样做我得到好处了吧，他们再也不管（要求）我了”。“感觉自己就是一个彻头彻尾的错误，无论我做什么，最后都是我不好，一定是我错了，我就很不懂，如果他们真的觉得我是个麻烦是个错误，为什么不让我死了算了，他们还要拼命地保护我……可能是对我已经付出很多成本，不舍得吧”。B感受不到家人的支持，让她自我怀疑无法喘息，生病后父亲的改变让她很开心，但父亲忍不住的一句责备让她仿佛又一夜回到了从前，她需要做些什么。
3.6 综合人才缺乏 目前国内培养的假肢矫形器专业人才大部分偏重于假肢矫形器临床装配能力，计算机设计操作能力缺乏，而专门的计算机人才对假肢矫形器行业又知之甚少，因此很多假肢矫形器企业需要招聘计算机人才与原有的假肢矫形器装配技术人员进行配合，双方磨合时间长，效率低，因此，针对3D打印技术，培养假肢矫形器方面综合的康复工程人才，是亟待解决的问题。
2019年6月高考后，B独自坐高铁前往另一城市见好友，B站在高铁站台上看着轨道想往下跳，不自觉得走向危险区域，被工作人员吹哨大声喝止。B主动在咨询室中提及这段经历，表示自己也很困惑：“其实我也不知道为什么我想走下去，其实我已经不想死了，我对未来有很多计划的”。B说自己没有跟其他任何人提及，因为别人不会懂，他们也可能会嘲笑。
治疗师：如果跳下去会发生什么？
B：想看看别人什么反应，也许有人会看见。
在中国知网检索国内进行医院经济运行分析的重点文献[5-7, 14, 17-24, 29, 32-48]，并对其使用的投入和产出指标进行归纳(见表1)。投入指标中，提及率较高的指标是人力部分为职工总人数、在职职工数与卫生技术人员数；财力部分为业务支出；物力部分为固定资产总额、实际开放床位数与医疗机构床位数。产出指标中，提及率较高的指标在数量部分为出院人次数、门急诊人次数与业务总收入；效率部分为病床使用率与平均住院日。
B并不想死了，其危险的行为是心底呼唤想要被看见，同时在她的意象世界中自己的需求很可能会被嘲笑。
B主诉最早的一次自杀行为在初三末，彼时B已被重点高中录取，没有较大的学业压力，B回忆不起来自己当时为什么要走向空调外机，“现在想起来脑子一片空白，我也不知道为什么”。B提及自己藏了一些刀片，初三开始到高中，偶尔会用刀片割一下自己，选择在衣服可以遮盖的地方，割伤自己会觉得很痛，也很快乐，感觉自己存在。似乎，刀片割得疼痛可以唤醒B恨的力量，那种力量感让她觉得自己真实地存在着。
B：梦见自己掉到水里，随着水漂了一段时间，我就自己爬上去了，然后有人在追我，我就逃跑，被抓住了，那个人开着车，我一个人在汽车的后排，后来我就自己打开车门跳车逃跑了，然后有两堵很窄的墙，只能同时进一条流浪狗的感觉，里面有很多流浪狗，我还是跑进去了，我很害怕，感觉还是会被抓住……后来到了城市里面，想借把刀把自己杀了也借不到。
治疗师：对于这个梦，你自己有什么感受？
B：这种逃也逃不走，死也死不掉的感觉好难受。
1.GJR-GARCH模型。“杠杆效应”是指波动率对市场负向冲击的反应比正向冲击的反应更加迅速，也就是说市场下跌反应比市场上升反应更强烈，冲击在资本市场中呈现出非对称性。基于股票市场的波动具有聚集性和非对称的特征，以及单变量GJRGARCH模型对波动预测能力和波动行为描述能力优于其他非对称的ARCH模型（Engle&Ng，1993）。
B：（低头，把头埋在两腿间，沉默了一会儿，点头）是的。
1.4.2 术后治疗 主要采用防粘连屏障、激素人工周期治疗、子宫内膜电生理疗法等方式。术毕随即在患者宫腔放置球囊支架5 d。所有患者在TCRA后接受激素类药物的人工周期治疗：口服戊酸雌二醇(10 mg)，20 mg/次，3次/天，治疗21 d，服用戊酸雌二醇最后10 d加服地屈孕酮(10 mg)10 mg/次，2次/d；两种药物停用后来月经第5天重复，避开月经期，共服用3个周期。
治疗师：……你甚至需要通过跳车这样一个冒着生命危险的方法来逃走，你提到死也死不掉，好像死亡也是你逃跑的一条通路。
治疗师：你会觉得跟父亲协商，拒绝有困难吗？
此次见面B的变化很大，像一颗瘦小的树长开了，染过几次头发，换过几次发型，形象上开始伸展自己的个性、尝试不同的模样；对自己的问题更明确，不仅是为了父母；此阶段的“不知道”更多是无法确认自己的感受是否重要，是否值得被讨论，有别于上一个阶段表现出来的无法信任。此阶段初始印象与上一阶段的区别有两点主要原因，一是坚持药物治疗抑郁症状持续改善，二是B生病尤其是自杀行为让父母做出了极大退让，B获益，得到相对自由自主的空间。
回顾国内外研究现状，儿童睡眠障碍的相关诊断标准尚不十分统一。同时，一些专有名词的概念仍比较模糊，例如如何界定、区分“睡眠问题”和“睡眠障碍”存在争议。部分学者认为睡眠问题是短期、一过性的轻型睡眠困难，但如果持续存在，并且频繁发生，影响了个体的生活、工作以及身心健康时，睡眠问题则发展为睡眠障碍。但从ICSD诊断分类来看，凡是在睡眠过程中出现的各种影响睡眠的异常表现，影响睡眠结构、睡眠质量及睡眠后复原程度的均可界定为睡眠障碍。因此，目前儿童睡眠障碍的诊断分类及相关专有名词的使用尚有待讨论、规范。
B：其实也还好，上次我跟朋友约了去游泳，我爸说跟着去，然后我说不要了，我跟朋友游泳，朋友一看，你还带了家长来了，感觉怪怪的。后来我爸说那我在旁边不说话，你就当我没去，然后我就说，还是不要了吧，他就没去。
治疗师：好像，你们可以有一个协商离开的过程。
我悄悄跟着溜了出去，不过刚才我一句话也懒得说，所以也没人发现我。我本身也是不喜欢拓展社交圈的人，不知道为何，我就是很想认识这位小哥。
意识到自己可以跟父母协商，父母也是有可能会尊重自己的决定的，B跟父母争取自己一个人出去活动，父母犹豫后答应，之后两周内B一个人走了三个省市，期间带亲友游了数天上海。
最后一次治疗B首次一个人来医院，她兴奋地两手举起来，一直在伸展自己的四肢，仿佛终于确认了自己是可以一个人行动的，自己有了足够的空间大展拳脚。此次回顾自己的自杀行为，她说：“小时候，我父母还会打骂我，可是我长大后，他们就不再打我而是折磨自己，让我内疚，不得不听他们的。我就很恨，他们在拼命保护‘我'，我只要杀掉他们拼命保护的东西，就能让我觉得是报复……他们自己折磨自己我也学到了吧”。
讨论：
B的三次自杀冲动和实施的共同特征是与父亲的强势安排有关：初三时父亲对B信心不足，在B高中择校问题上做了众多单方面强势安排，B否认第一次自杀冲动跟学业压力有关，称那时已经被好的学校录取了；2018年年初，商场里，原本和谐的父女逛商场画面被父亲的一句忍不住指责终止，女儿生病后，父亲做出很大退让，展现出温情关怀的一面，但是父亲分裂的防御方式让女儿感觉很不稳定，女儿对父亲的暂时性的退让也有所怀疑——是否是真的？父亲的一句指责把“他想要女儿成为他要的样子”暴露无遗，B再次陷入困境，通过自杀求助最终获益；高考后的自杀冲动与自己逃生的梦境出现时间也与父亲对B的志愿不满、想要干涉安排的出现紧密相联。
B通过自伤唤起存在的感受，父母看似对B保护有加，但B的内心感受和需求没有被看见，被尊重，B感受不到真实的自己存在。家庭治疗中，B提到自己对父母的刻意反抗行为，父母反馈并没有注意到女儿所说的这些。父母对B的爱是有条件的，小时候打骂为主，长大后用自虐（责怪自己不好，抠自己脸，折磨自己让自己睡不好吃不好）的方式让B不安内疚，不得不按照他们所期待的样子活，B需要创造一个假自体来迎合他人，假自体扮演父母想要的女儿，听从安排不出错，自我充满了对假自体的恨，杀掉父母保护的那个女儿，并不是想死，而是想以自己真实的样子活下去。
其中：24 h连续运行设备的日平均耗电量为三鉴/微波探测器日平均耗电量、光口交换机日平均耗电量、网络继电器日平均耗电量三者之和。
B感受到自己彻头彻尾就是一个错误，青少年时期，个体对自己是谁是怎样的人尤其敏感，需要向外界求证，需要被看到和保护，父母习惯性的否认甚至看轻的态度在这个时期被放大，激怒了来访者。B既想要反抗，也想要逃走，可是她感受到自己的无力，没有经济能力，死亡也是逃跑的通道之一。
死亡会让每一个人陷入深深的沉痛与巨大的悲伤，除了死亡之外，一直都有其他的选择。最终，B的父母看到了孩子想要自己实现自己的愿望，在表达自己期望的同时给出了女儿空间，让她自己去伸展、发挥。获得空间的B宛若新生，伸展着自己的胳膊腿，仿佛要大展拳脚。
3.2.2 同性性取向
3.3 量表具有良好的信度 信度是指测验结果的同致性、稳定性和可靠性，信度系数愈高即表示该测验的结果愈一致、稳定、可靠。本量表主要采用克伦巴赫α系数、分半信度来检测量表的内部一致性，计算前后两次测量结果的Pearson相关系数以获得重测信度，检验量表的跨时间稳定性。其中本量表标准化Cronbach′s α系数为0.965，分半信度为0.908，均达到了测量学要求0.7的标准[18]。量表总重测信度为0.977>0.7，同样达到了测量学要求，因此，本量表具有良好的信度[19]。
在B生病后，严苛的父亲对她极大降低了要求，奶奶也对父亲说：“你那几个兄弟里，其他都没你能扛，你们一起从山下骑车回来，其他人都倒头睡着了，你还好好的，你对她（B）不能像你自己要求自己一样 。”B经过治疗情绪缓解，恢复了笑容。但2018年年初某次逛商场，父亲称自己没忍住责备B：“你看看别的要高考的学生在做什么，你在做什么？”当晚B吞服一整瓶助眠药物，后主动告知父母，经及时抢救后平安无殊。B父亲大受打击，称对B的要求由100分降到0分。此后，B向退让了的父母出柜，未遭遇强烈反对。
讨论：
在B的家庭中男女的角色是不平衡的，男性过于强大，女性需要再有力一些才能抗衡男性的力量，家庭才能平衡。B需要有力量的女性角色的承托，这种向往既有对男性可怕意象的回避，也是对母亲无力意象的弥补。同时，B提及对自己性取向稳定性的怀疑，这提示我们，在B对自我的探索的时间窗口上，同性恋似乎也承担了“与父母对抗、坚持真自体”的功能，因此，对B是否真的是同性恋应当保持开放的态度。
3.2.3亲密关系模式
B数段亲密关系起源于网络聊天，大多维持三个月内，每段亲密关系的开始B全情投入，对关系期待很高，很快B认为自己是没有未来的人，关系也终究是没有未来的，带着这样的预期，当关系出现一丝裂缝（正如B所预期的那样），B会主动攻击关系，直至关系彻底破裂，随后B需要很快寻找下一段亲密关系。
BIM技术的可视化特点在暖通工程设计中的作用非常重要，例如，传统的施工图只是采用二维方法将各构件的数据信息标在图纸上，对其三维效果或安装效果很难进行直观的表达。而BIM技术提供了可视化的思路，设计者可以根据数据信息建立仿真模型，将设计效果直观地展现在人们面前，并且不仅包括构件的尺寸数据，还可以将不同的构件以不同的颜色进行标示，对其位置关系一目了然。另外，BlM技术的可视化结果不仅可以用效果图展示及报表生成，更重要的是，项目设计、建造、运营过程中的沟通、讨论、决策都在可视化的状态下进行，大大提高了工作效率。
讨论：
在关系中B所采用的投射、分裂的防御机制。B对自己未来的糟糕意象投射到关系中，当关系遇到挑战，用贬低的方式来应对，重现了其与父亲关系中被贬低的模式，也呈现出与母亲相似的依赖特质——B似乎需要在很强烈的情感关系中才能生存，在此阶段治疗前期，只有B谈及自己的恋爱，治疗师才感觉她像一个活生生的人，其他时候通常情感较为隔离。在B觉知到自己的模式后，对关系带来的两次矛盾做了妥善处理，一是在父母安排相亲味道的自驾游时，女朋友极力反对，经过一番斗争取消行程后，B母亲攻击B女友强势得很像B父亲，B安抚母亲：“这次旅行对于母亲来说，是一次与女儿愉快的旅行记忆，但是对于女友来说，是面临女朋友被夺走，意义不一样，希望妈妈可以理解，不要不开心”。第二次矛盾：面临女友父母的不喜欢，B反思了自己第一次登门拜访的唐突，以及黄色的发色可能会给对方留下不好的印象，于是第二次她把头发染回黑色，带了礼物，鼓起勇气主动跟叔叔阿姨问好，得到了对方积极的反馈。B当下的亲密关系超过7个月，并仍在持续中，B反馈“那个坏的结果我知道不是我想要的，所以，我不会再像以前一样破坏了”。
3.3 第二阶段家庭治疗（2019.1-2019.5，5次辅助家庭治疗）
第二段来访过程中，经过跟B讨论和同意，以及征求父母意见后，加入了五次家庭治疗作为辅助，每月一次，每次80分钟。家庭治疗的目标是了解青少年目前所处的背后的家庭系统动力状况，给出建议。
就这样，八个猎人把衣服还给了姑娘们，成了八对夫妻。他们就在长白山建立了家园，辛勤耕种，过上了幸福美满的生活，并且生儿育女，繁衍后代。猎人们非常感激天鹅，就让子女管妈妈叫“额娘”。这个额还是天鹅的“鹅”。也不知叫到了那一年那一代，把这个“鹅娘”的“鹅”叫成了额头的“额”。这就是满族人的祖先。
首次家庭治疗中，B开始非常生气和神态紧张，全程未发言，只回答“嗯”或“没什么好说”。父亲占用了大部分时间，母亲说一两句就会被父亲打断。B父亲中等身材，热爱运动，多次参加马拉松长跑，声音洪亮，B母亲也是中等身材，温柔得体。父亲从小性格倔强，体力明显超过其他兄弟，在家中排行第六（倒数第二），常受母亲忽视贬低及过度惩罚，性格要强，能力出众不服输，作为家中顶梁柱和公司领导人，对人对己较为严苛，语言态度多有贬低，是属于“只办实事，不说虚话”的“实在人”。B母亲从小受哥哥疼爱，在家庭创业初期与丈夫一起工作，被丈夫严苛要求、压力很大，公司逐渐步入正轨后回归家庭，以照顾家庭为主，显示出依赖的特质，表示对丈夫理解，只是希望丈夫能对自己温柔一些，关心多一些。父亲认为可能是因为自己在中考期间对B太强势，没跟妻女商量就安排了很多升学选择直接导致B生病；母亲怀疑是自己没有给女儿做好榜样导致女儿也跟自己一样软弱。
国内学者和地方政府就创新型城市评价指标体系进行了大量的研究，从不同视角建立了形式上完备的指标体系，可基本划分为两类，即：①基于创新投入和产出过程的指标体系；②基于创新内容构成的指标体系。
第二至第五次家庭治疗，B的父亲愿意多倾听，B母亲反馈丈夫退让不少，自己开始反抗。B逐渐开口讲话，表达自己的意见，包括劝父母离婚。夫妻矛盾暴露，丈夫一直对妻子指责、贬低的态度让妻子十分委屈。丈夫认为妻子不肯定自己的付出，对自己照顾不够主动周到，也认为妻子的能力确实较差自己不能认可。B表达了自己的困惑，认为自己既没有父亲能力强，也没有母亲的温柔，展现出对自己认同的困难。B在家庭中开口表达自己和对父母的看法越来越多，时而为父亲说话，时而为母亲说话，父亲很惊讶：“我从来没想到她的想法有这么复杂”。
讨论：
该家庭中界限不清晰和分裂的防御方式凸显。不仅父母对女儿过多干涉，女儿也努力平衡父母的关系。父亲对母亲的贬低带来女儿认同的困难，母亲怀疑并自责自己不是好榜样，展开对丈夫强烈的反击，讨论后B表示母亲不是她所以为的软弱无力，而是另一种温和的力量。对于父母的自责，需肯定他们对子女的付出，客观看待青少年自杀的复杂性，减少自责重建信心。家庭治疗最后，父母看到女儿需要自己的空间，赞同及时结束家庭治疗保护B的界限，B也发现自己不用努力平衡父母的关系他们也可以正常。
家庭中的界限逐渐清晰，“互相理解与看到”是本案五次家庭治疗的收获，达到为B更好成长的目的。但B在成年过程中的界限与隐私需被尊重，因此需及时结束。本案中，父母非常勇敢配合，B也从中收益，但在家庭参与治疗的过程中，个体治疗的界限受到挑战。因此在青少年至成年早期个案中，如何平衡家庭治疗的获益与来访者界限保护，需要根据实际情况具体评估，以来访者最终获益为宗旨。
4 个案概念化与治疗重点
该个案中B早年经历两次重大分离（10个月时离开母亲，3岁时离开养育者外公外婆），强烈的害怕被抛弃的恐惧会经常被唤起，她需要非常重视重要他人尤其是父母的态度，害怕对方失望，因此她对自己做的是否正确非常在意，不断反省自己，认为自己怎么都是错，好像永远达不到父母满意的样子。3岁之后父母由于工作压力大等原因，较为简单粗暴地对待她，并没有让她的委屈、害怕和想要被爱的感受被看见被照顾而是被冷落被贬低，她不得不扮演一个乖女儿，不惹麻烦、听从安排，在现实的关系中她也擅长用假自体的部分来安抚照顾对方，“让对方闭嘴”，而真正的自己似乎被遗忘在角落，由渴望爱、害怕被抛弃转而失望愤怒。假自体像是父母的另一个女儿，扮演着父母理想中的样子。到青春期这个特殊的窗口，身体与性发育的成熟让个体的注意力再次回到自己身上，感受到自我的低落、委屈愤怒与无力感，陷入抑郁，她压抑自己的感受避免被贬低与嘲笑，被父亲强势安排时陷入自己也不了解的解离状态，难以整合地看待自己的恋人，用自伤的痛确认自己的存在，用自杀发泄对假自体的恨意。自我要争取足够的发展空间，她抓住了倾向于喜欢同性的特征坚定地宣布自我的存在，而自杀也意外地赢取了更充足的自我生长的资源。
颜晓晨回到宿舍，坐在他刚才坐过的椅子上，拿着他刚才用过的叉子，觉得丝丝缕缕的甜蜜萦绕在心间，可下一瞬，想到他如果出国了，她就没有了这种偶尔得来的甜蜜，再想到毕业后，他会渐渐走出她的世界，再无交集，丝丝缕缕的甜蜜都变成了苦涩。
在治疗中，治疗师体验到B时而接近时而封闭远离，B有时强调自己把治疗师当成朋友，平等对于B意味着不会被欺压、随意评价和指责。B对治疗师的移情包括两个部分，有时候是朋友，此时是接近的，在B的成长经历中，也都是朋友拉她一把，可以给到不错的支持；有时是父母，此时B是封闭远离不能有自己的感受的。
对于本案，一段良好的治疗关系是看见、尊重和肯定来访者的需求、情感和能力，给来访者充分的自主空间。在来访者需要自己决定的议题上给以充分的理解和尊重，允许她“觉得很奇怪，自己都不能理解自己”。在来访者脆弱敏感需要确认的部分，例如自伤自杀、亲密关系和性行为话题上不回避，让她感受到内心的不安与冲突，即便像狂风暴雨般也是被允许的，让她感受到治疗的容器（自我发展的空间）足够广阔足够柔软足够安全，逐渐将自由安全的空间内化，不再像过去一样封闭和僵化到似乎只有逃跑一条通道。看到来访者在解决问题和冲突中的能力，协助其重新找回自己的力量感，强化其适应性应对策略（例如，跟父亲争取、协商），适时承认治疗的局限性，完成整合。
5 讨论
本个案中的父母在缺乏专业的心理与教育理论的背景下，在家庭教育中采用并不恰当的方式——自虐/苛责来表达自己的不满和要求，一方面传递给女儿：父母的爱是有条件的，允许你自由发展的空间是有限的，于是女儿必须在关系中创造一个“假自体”去迎合对方保护自己；另一方面女儿习得、内化了父母的自虐的方式来应对他人。青春期的身体与性发育带来的变化让个体具有自我中心的特征，自我重新获得关注，在不被认可接纳、又急需空间伸展、蓄势喷涌而出之时，她通过自杀的方式表达对假自体的恨与反抗，逼父母退让找回主动权。虽是自杀，却是B采取的生存策略，呼唤父母对自我的关爱，使得父母不得不直面自己的问题，看到真实的她。在这个过程中，“同性恋”充当了反抗与坚持的工具。最终，B和家人看到了彼此可以协商与退让的空间，并有良好的实践，一个有了自主空间的年轻人宛若新生，奋力绽放。
今年四月，上海一位17岁少年因与同学发生矛盾在车里被母亲批评，突然下车跳桥自杀，全程不过数秒，引发热议（中华网, 2019），本案父母对B初三时的首次自杀意图也不知情，显示了青少年自杀具有突发、难预测的特征，了解其背后的复杂原因理解青少年的心理发展规律对自杀预防是必要的。本文虽是个案，其推广作用有限，但也可以看到一些属于青少年的共性特征。青少年处于自我同一性整合的阶段，关注自我的发展，他们需要空间去伸展、确认自己是谁，而不是被外界定义、评判；他们需要空间犯错，即便犯错后也仍然被尊重、信任，而不是被误解。给他们空间也是给他们开始承担起自己人生责任的必要条件，帮助他们完成成人的过程。这对于家庭、学校和治疗工作是很大的挑战，工作到一定程度也许反应是很激烈的，但青少年也很容易发生改变，其在此阶段的收获将会持续至整个成年阶段。因此，青少年的家庭不能讳疾忌医，需要尽早发现问题、正视问题、解决问题。
参考文献
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中华网.(2019).男孩在母亲面前跳桥自杀父母教育出了什 么 问 题？.2019-9-16 取 自https://news.china.com/dtxw/13000844/20190419/35713061.html
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Born to Die: A Case Report of Psychotherapy in an Adolescent with Attempted Suicide
WANG Yao1, WANG Jianyu2*
1Shanghai Mental Health Center, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai 200030, China
2 Yisha Psychology Studio, Shanghai 200000, China
Abstract: Suicide is the first cause of death among adolescents in China.Suicide in adolescents has the characteristics of suddenness and unpredictability.While adolescents are in the critical period of selfdevelopment, they are fragile but promising.This period is the best time for family and school to help them shape their personality.This paper, through a psychotherapy report of an adolescent who attempted suicide, analyzes from the perspective of psychodynamics, facilitates our understanding of the background and motivation of juvenile suicide, and provides reference for providing timely and effective prevention of juvenile suicide.
Key words: adolescents; suicide prevention; psychodynamics
[心理学通讯 , 2019, 2(3): 217-223 doi: 10.12100/j.issn.2096-5494.219034]
王垚, 2014年南京师范大学应用心理系硕士毕业，获教育学硕士学位，上海交通大学公共管理（心理学与神经科学交叉学科）博士在读，2014年起在上海市精神卫生中心担任心理测量师、心理治疗师，目前研究兴趣为女性心理发展。
*通信作者：
王建玉
364743849@qq.com
*Corresponding author: WANG Jianyu, 364743849@qq.com
[Psychological Communications, 2019, 2(3): 217-223 doi: 10.12100/j.issn.2096-5494.219034]
基金来源
无。
知情同意
来访者已签署知情同意书。
利益冲突
作者声明本研究无利益冲突。
标签：青少年论文; 自杀预防论文; 精神动力学论文; 上海交通大学医学院附属精神卫生中心论文; 一沙心理咨询(上海)有限公司论文;