【关键词】针刺 脑卒中 吞咽
在过去的30年里，我国脑卒中发病率不断上升【1】，吞咽障碍作为脑卒中常见且严重的并发症，发病率高达14%-71%【2】。吞咽障碍主要临床表现是咽下困难、饮水反呛，无法将食物安全有效的输送到胃，其可导致误吸、呼吸衰竭等，严重者可致死亡。因此，必须积极探寻并尽早实施有效的治疗方案。中医认为此病与舌咽部经络循行受阻有关，治疗主要与手足三阴经、足阳明胃经、任脉、督脉循行所过有关。近年来针刺在本病的治疗中取得了较为显著的疗效，临床具有很大实用价值。现对近五年临床应用针刺治疗吞咽障碍的方法进行总结。
1 体针疗法
张凝远等【3】将对照组给与吞咽训练和NMES，观察组加用针刺（选取双侧风池、完骨、翳风、合谷、廉泉）。结果：连续4周后观察组WST分、VFSS分、NIHSS分、 SWAL-QOL分、IL-6ng/L、hs-CRPmg/L、sEMG最大波幅值uV、吞咽过程均优于对照组；总有效率观察组为97.83%，相比对照组的84.78%，差别显著（P ^ 0.05）。黄健婷等【4】将对照组行常规治疗和康复训练，观察组加用针刺，取廉泉、旁廉泉、外金津、玉液、百会、合谷、三阴交、风池、完骨、翳风、大脑皮层运动区下2/5，再随症配穴，并点刺咽后壁，每天一次。8周后总有效率 观察组为97.06%，对照组88.57%（P ^ 0.05）；SSA评分 观察组则比对照组低（P ^ 0.05）；血清BDNF水分观察组则比对照组高（P ^ 0.05）。袁英等【5】将对照组仅采用康复手法，针刺组在此基础上取水沟、风府、廉泉、承浆、合谷、内关、三阴交、公孙。结果：治疗1、2周时，组间相比无差别；1个月后随访，SSS得分针刺组优于对照组（P ^ 0.05）。陈诗玲等【6】将对照组予以基础治疗及吞咽康复，治疗组在此基础上加以针刺（取风池、完骨、翳风、廉泉，得气后施疏密波电针，并点刺咽后壁）。结果：随访时RBHOMS评分治疗组高于对照组，食物性状、饮料粘稠度评分较对照组降低 (P^0.05或P^ 0.01)。张宝珍等【7】对常规针刺组（针刺取风池、上廉泉、金津、玉液、咽后壁、风府）、Vitalstim电刺激组和结合组进行研究。结果:有效率结合组为93.3％，高于常规针刺组的66.7％，高于单纯电刺激组63.3％(PvO.O5)。马金娜等【8】将患者分为针刺组（针刺选双侧风池、双侧翳风、双侧通里、上廉泉、水沟留针30min；金津、玉液、咽后壁不留针）、治疗仪组及结合组。结果：总有效率联合组为97.5%，高于治疗仪组85.0%（Pv0. O1），高于针刺组82.5%(PvO.O5)，差异显著。王薇等[9]将实验组采用针刺（舌三针、金津、玉液、廉泉、水沟）结合颊肌电刺激（Vitalstim电刺激治疗仪）。对照组采用内科干预和吞咽训练。结果：试验组明显优于对照组的洼田饮水实验结果 （P ^ 0.05），口腔功能评分差别明显（P^0.05）。
2 舌针疗法
楚云杰【10】等将治疗组采用针刺结合推拿手法治疗，针刺主穴为廉泉及双侧旁廉泉〔廉泉穴旁幵0. 5寸）；再随证配穴。推拿：颈部前后肌群按揉放松5 ~10 min；背部督脉及双侧肾腧穴滚法5 -10 min；选取廉泉、天突、地仓、下关、颊车、风池、风府等穴施以点法、按法、揉法，毎穴2 -3 min；对照组予以吞咽训练结合低频电刺激。结果：治疗组基本痊愈18例，对照组基本痊愈14例；治疗组明显好转40例，对照组明显好转34例；治疗组好转8例，对照组则为18例；治疗组无效4例，对照组无效4例。（P <0.05）。陈丹等【11】将将观察组（舌三针）和对照组（低频脉冲电治疗）进行研究，两组均行常规治疗和康复训练。舌三针取上廉泉（舌1针）及其左右旁开0.8寸（舌2、3针），并刺风池、风府，并于舌2针、舌3针及双侧风池施以电针。治疗1个月后SSA评分、VFSS评分以及舌骨-甲状软骨间距离缩短率 观察组均优于对照组(P^0.05)。李庆彬等【12】将对照组予以单纯吞咽功能训练，治疗组则加用舌七针，针刺取廉泉、夹廉泉及左右舌下穴，其中夹廉泉通耐受范围内的疏密波电针，一日一次，共治疗14次；金津、玉液隔日进行点刺，共治疗7次。结果：有效率治疗组为80.00%，相对于对照组的60.00%（P ^ 0.05），差异显著；饮水试验评分、吞咽功能障碍评分、日常生活能力量表得分治疗组均优于对照组（P ^ 0.05）。邓永政等【13】将对照组予以舌三针（上廉泉穴及上廉泉穴左右各0.8 寸）；观察组在舌三针后予以生物电剌激。结果: 治疗组比对照组效果明显（P^0.01）。梁艳桂等【14】将患者分成舌三针组（上廉泉及夹上廉泉）、电刺激组（Vital Stim 电刺激）、电刺激联合舌三针组。治疗14天后，洼田饮水试验评分 联合组优于舌三针组及电刺激组(P^0.05)； VFSS评分:联合组总有效率96.67%，舌三针组总有效率86.67%，电刺激组为73.33%；联合组痊愈率33.33%，舌三针组痊愈率13.33%，电刺激组6.67%（Pv0.05）。李飞等【15】在内科基础上将观察组予以普通针刺（取风池、翳风、廉泉、金津、玉液、通里），治疗组予以舌三针联合风池穴注射“胞磷胆碱钠注射液”，舌三针取廉泉、夹廉泉。结果：饮水试验评分治疗组低于观察组(P<0.01)，治疗组总有效率为95.24%，相比于观察组的80.00%，差异显著(P<0.05)。赵涛等【16】将两组均予以脑心通胶囊，治疗组联合舌下针，舌下针：第一针对准舌系带下方连接下腭处；第二针距第一针约0. 5 - 1.5寸，在舌系带右侧处；第三针在第二针里面和第二针相距0. 5 ~ 1. 5寸处；第四针、第五针在舌系带左侧。对照组给予传统针刺（针刺取廉泉、双侧风池、双侧翳风）。结果：总有效率治疗组为95.7%，相比于对照组总有效率78.8%（P^0.05），差异显著。
3 腕踝针疗法
汤俏璐等[17]将对照组予以内科治疗及康复训练，并加用针刺（廉泉、翳风、金精、玉液，再随证配穴），观察组加用腕踝针。腕踝针在针刺基础上行特定刺激点皮下针刺，即小指尺侧缘与尺侧腕屈肌腱之间、桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱之间、跟腱内缘以及踝内侧面中央近内侧胫骨后缘，透皮后压平针身刺入皮下35mm左右，留针2小时，1次/日。结果：VFSS评分观察组显著优于对照组(P﹤0.05）；SWAL-QOL评分观察组则比对照组低；观察组痊愈率30%、对照组20%；观察组显效率40%、对照组为33.3%；观察组有效率25%、对照组33.3%；观察组无效率5%，对照组 13.4%（P <0.05）。曹志新【18】等采用同样方法，观察组比对照组的治疗效果好(P^0.05) 。
4项针疗法
刘勇等【19】采用项针结合咽针速刺，项针法：向喉结直刺风池、翳明、供血25-40mm，每穴施提插捻转法十秒，留针30分内行针3次；咽针：患侧咽部直刺治呛、吞咽、治返流、发音穴，均快速提插捻转3次出针；再随证加减。1次/日，连续21天后基本痊愈14例，好转10例，显效8例，有效率100%，愈显率68.8%。栗先增等【20】将对照组给予一般治疗和吞咽训练，治疗组在此基础上加项针。项针取双侧风池、供血、翳明、廉泉、外金津、玉液、治呛、吞咽。结果：四周后，5ml和10ml PAS评分及SSA评分治疗组均优于对照组(P^0.05)，治疗组总有效率明显比对照组高(P^0.05)。楚佳梅等【21】采用与栗先增同样方法，治疗8周后观察组总有效率为91.7%优于对照组的75.5%(P^0.01).王彦华等【22】在常规治疗基础上对针刺阿呛组穴组、传统针刺组和康复治疗组（吞咽肌的训练、舌肌训练、声带闭合训练等）进行研究。阿呛组穴组：阿呛穴行雀啄强刺激，治呛穴、吞咽穴、提咽穴则留针；传统针刺组：内关、风池留针，金津、玉液点刺放血。治疗4个疗程后，总有效率 针刺组为95.56%，优于传统针刺组82.22%（P^0.05)，优于康复组75.56%(P^0.01)。马培锋等【23】在常规治疗基础上，将阿呛穴速刺组直刺阿呛穴8~12mm，再缓慢进针约2mm，患者出现咳嗽即出针。常规针刺组取廉泉穴留针30 min，均1次/天。共治疗20次。结果:阿呛穴速刺组的痊愈率为80.0%，常规针剌组为55.0%(P^0. 05)； 阿呛穴速刺组总有效率为97.5%，优于常规针刺组的90.0%。
5 咽五针疗法
王飞等【24】对基础治疗组、传统针刺组和针刺咽五针组进行研究。传统针刺取百会、三阴交、翳风、内关、风池、大椎留针20分钟。咽五针组：治呛、提咽、发音、治返流均留针20min；吞咽、提咽留针30min。1次/日，连续60天。结果：总有效率针刺咽五针组为93.3%，优于基础治疗组的68.3%(P^0.01)，优于传统针刺组的81.7%(P^0.05)。陈涛等【25】将对照组给予常规治疗和康复训练，观察组在此基础上加咽五针（取治呛、吞咽、提咽、发音、治返流）结果：观察组总有效率为94.38%，明显高于对照组的80.68%，且SSA评分、VFSS评分、洼田饮水试验观察组均优于对照组（P ^ 0.05）。
6 芒针疗法
王再岭等【26】在常规治疗基础上将患者分为芒针组及毫针组。芒针组采用芒针弯刺天突穴；毫针组取金津、玉液、咽后壁、风池、上廉泉、水沟、通里。结果:芒针组有效率为56.0%，优于毫针组的30.0%（P^0.05）。李响等【27】将对照组24例患者予以常规药物治疗，治疗组36例对患者予以芒针配合康复训练。芒针取患者胸骨柄内侧向下进针3寸左右，有闷胀感即出针，足三里斜刺5寸左右，并透三阴交。结果：总有效率 治疗组为94%，优于对照组的71%。治疗组患者在治疗后的吞咽功能以及1年后的吞咽功能恢复情况好于对照组患者（P ^ 0.05）。
7 皮内针埋针
孙丹等【28】将对照组给予常规治疗、NMES、吞咽功能训练，治疗组在此基础上给予皮内针埋针。皮内针埋针：将掀针垂直埋入廉泉、夹廉泉、翳风、颈3、4、5夹脊穴、阿是穴（患者做吞咽时的不适点），留针24小时，隔日进行。结果：治疗组评分显著高于对照组(P^0.05)。徐纬等【29】将对照组采用基础治疗、护理、神经肌肉电刺激结合吞咽训练，治疗组1在对照组的基础上皮内针久留针，治疗组2在对照组的基础上用电针。皮内针：取颈部夹脊穴、舌三针、阿是穴埋入掀针，留针24h，一周3次。电针：取风池、翳风、廉泉、夹廉泉针刺得气，并在双侧翳风和夹廉泉通断续波电针，每次30分钟。治疗后藤岛吞咽疗效评价评分治疗1组和治疗2组与对照组差异明显（P ^ 0.05）。总有效率治疗1组为95.0%，高于治疗2组90.0%，高于对照组的60.0%。差异显著（P^0.05）。杨映月【30】将对照组实施vocastim电刺激和吞咽训练，观察组在此基础上予以掀针埋针。埋针取哑门、廉泉、风池、内关、水沟，再随证加减，埋针24h，每周三次。结果:总有效率观察组为80.3%，相比于对照组的63.3%，差异明显(P<0.05)。
8 特色针法
8.1天突深刺
袁盈等【31】将患者分成治疗组（天突深刺）和对照组（指南推荐的针刺组穴）各35例，两组均进行康复训练。对照组：风府向喉结刺33-40mm，、双侧百劳直刺40mm，、双侧人迎直刺33-50Mm、廉泉先向舌根进针，在其左右再各进一针，进针50-60mm，以局部得气为宜；双侧夹廉泉向喉结刺40-50mm，均平补平泻手法。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆天突深刺组：天突毫针直刺10mm后沿胸骨柄后缘向下直刺约80mm，并在15-20mm范围内提插9次。结果：总有效率治疗组为88.57%，优于对照组的74.29%(P^0.05)。董继革等【32】将对照组只使用天突深刺，实验组在此基础上配合冷热球囊扩张术，结果:治疗4周后，SSA评分实验组比对照组显著降低； VFSS评分实验组高于对照组（t = 6.36）（P ^ 0.05）。凌梦馨等【33】将对照组只使用球囊扩张术，观察组在此基础上配合天突深刺，结果：总有效率 观察组为81.25%，优于对照组46.86%。
8.2深刺廉泉、翳风
冯声旺等【34】将对照组予以常规治疗和吞咽训练，观察组配合吞咽训练在常规针刺基础上深刺廉泉、翳风。针刺：咽后壁、舌面、金津、玉液点刺出血；主穴翳风向咽后壁以10°角缓慢刺60mm，体质偏瘦者进针50mm，廉泉垂直进针后向舌根以45度角刺60mm；配穴：内大迎向舌根以45度角刺40mm，双侧风池、完骨、风府、哑门均向咽后壁刺30mm。廉泉与风府、同侧翳风、风池，双侧内大迎 分别施以耐受范围内的连续疏波电针，每次30分，1次/日。结果：痊愈率观察组为70.0%、对照组为43.3%；总有效率 观察组为86.7%，对照组为66.7%（p^001）。覃亮等【35】采用同样方法，连续4周后试验组优于对照组，疗效显著。孟迎春等【36】在常规治疗的基础上将患者分为廉泉深刺组、廉泉浅刺组和舌咽针刺组。三组均采用舌咽针治疗（舌面、患侧咽后壁、金津、玉液快速点刺）。廉泉深刺组在舌咽针刺后刺廉泉60?70 mm，；廉泉浅刺为30-40mm。结果：总有效率深刺组为95.3%，浅刺组为85.5%，舌咽针刺组为83.1%（P^0.05）。
8.3通关利窍法
张丹等[37]将对照组采用康复训练，治疗组在此基础上采用针刺（选取人中、内关、三阴交、风池、完骨、翳风、廉泉、咽后壁、金津、玉液。再随证加减）。治疗4周后，总有效率 治疗组为91.00%，对照组为56.19%；治疗5个月后，总有效率分别为98.98%、71.00%（P^0.05）。王琪【38】采用同样方法，治疗后针刺组各量表评分均优于对照组（P^0.05）；总有效率针刺组为93.5%，相比于对照组80.0%，差异显著（P^0.05）。朱欣芳【39】亦采用同样方法，结果：总有效率观察组为93.48%，相比于对照组73.33%，差异显著（P^0.05）；治疗四个疗程后SSA评分观察组比对照组低，SWAL-QOL评分则比对照组高（P^0.05）。
8.4通督调神法
幸冰峰等【40】将对照组进行常规治疗和吞咽训练，治疗组在此基础上予通督调神针法（风府、大椎、神道、百会、神庭、水沟，再随证加减）。结果：治疗组洼田饮水试验、SSA、SWAL-QOL评分及RI低于对照组(P^0.01)；VFSS评分、Vs、Vm以及血清BDNF、NGF水平高于对照组(P^0.01)；总有效率 治疗组为83.68%，相较于对照组的62.50%，差异显著(P^0.05)。张立志等【41】在内科治疗基础上，将对照组予以常规针刺（选取廉泉、风池、内关、三阴交、水沟），治疗组予通督调神针刺法（选取百会、大椎、风府、廉泉）。结果：总有效率 治疗组为93.3%，相比对照组的66.7%，差异明显(P^0.05)。
小结
近年来，针刺在本病的治疗中起到了良好的效果。针刺作为中医传统疗法，具有高效、操作简单、多样性、特色性的优点。但仍有一些问题的存在：1缺乏统一的操作规范、量化标准及疗效评定标准2缺乏多中心、大样本、深层次和随机对照的临床研究，说服力不足，不利于研究的推广和深入3缺乏明确客观的针刺和吞咽作用机理，另外临床随访机理不尽完善。4吞咽障碍的评估简单、评价标准不统一， 临床疗程也有差异。在今后的研究中应规范针刺穴位的选择与操作手法，增加高质量的样本研究量，并采用多中心的随机对照研究，以获取更高的循证医学根据，完善后期疗效观察。增加对针刺治病机理的研究，统一吞咽障碍的疗效评估，争取制定出更加规范的诊疗方案。
参 考 文 献
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作者简介：董星硕，女，汉族，现河北大学硕士研究生，专业：中医学 联系电话：18330219378 通信地址：河北省保定市莲池区裕华东路河北大学医学部。邮编071000 邮箱1271445156@qq.com 导师：王志丹，男，保定市第一中医院康复科 主任，河北省中医疑难病专业委员会副主任委员、刘完素学术思想研究专业委员会副主任委员兼秘书长。第二批全国优秀中医临床人才，省、市名中医，岐黄传承工作室指导老师。
论文作者: 董星硕
论文发表刊物:《医师在线》2019年22期
论文发表时间:2020/1/9
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