江苏如皋市人民医院 江苏如皋 226500
【摘 要】目的：探讨子宫恶性肿瘤行广泛、次广泛子宫切除术后发生尿潴留的相关因素及防治方法。方法：回顾性分析2008年4月至2014年4月208例子宫恶性肿瘤行广泛、次广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术后，发生膀胱尿潴留的相关因素。结果：208例中有86例发生尿潴留，占41.3%。134例子宫广泛子宫切除术发生尿潴留73例，占54.5%。其中，34例术中出血量>350ml（46.6%），53例手术时间>210分钟（72.6%），55例髂内动脉结扎、术后留尿管>8天（75.3%）。次广泛子宫切除术74例中有13例发生尿潴留，占17.6%；其中4例为阴道壁切除>3cm(30.8%)，5例手术时间>210分钟、出血量>350 ml（38.5%）。86例尿潴留患者中，置留尿管时间最短13天，最长27天，出院时治愈率88.4%，10天后治愈率91.9%，30天后全部治愈。结论：子宫恶性肿瘤广泛、次广泛子宫切除术后尿潴留发生率与手术范围、手术时间和术中出血量有关，应采取综合方法预防和治疗。
【关键词】子宫恶性肿瘤；广泛子宫切除术；次广泛子宫切除术；尿潴留
【中图分类号】R473.73 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）8-0278-02
广泛、次广泛子宫切除术是治疗早期宫颈癌、子宫内膜癌等恶性肿瘤得首选治疗方法。由于手术切除广泛，常常造成许多并发症的发生，其中尿潴留是常见得术后并发症之一。2008年4月至2014年4月我院共收治208例因为子宫恶性肿瘤行广泛、次广泛子宫切除术的病例，其中86例发生术后尿潴留。现分析发生术后尿潴留的相关因素，并就其防治方法进行讨论。
1 资料与方法
2008年4月至2014年4月我院共收治子宫恶性肿瘤208例，均行次广泛、广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术。患者年龄分布25~70岁，平均52.6±0.3岁。
1.1 临床诊断：宫颈癌87例，其中宫颈肉瘤2例。子宫内膜癌121例，其中子宫内膜癌合并卵巢肿瘤12例，经术后病理及术中证实卵巢转移癌3例，子宫内膜癌并存原发卵巢癌2例，卵巢良性肿瘤7例。
1.2 临床分期及病理类型见表1
从表中看出， 134例行广泛子宫切除及广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术的患者中有54.5 %的发生尿潴留，而行次广泛子宫切除术的74例中仅有 17.6%的患者发生尿潴留。二者比较，广泛子宫切除术发生尿潴留的比率明显大于次广泛子宫切除术（p< 0.01）。
行广泛子宫切除术后发生尿潴留73例，其中：主韧带、骶韧带及宫旁组织切除均>3cm，阴道壁切除在3~4cm之间；34例手术中出血量>350ml（46.6%），53例手术时间>210分钟（72.6%），29例术后尿常规白细胞>5个/HP，潜血阳性（39.7%）；55例行髂内动脉节扎，术后置留尿管均>8天（75.3%）。
行次广泛子宫切除术发生尿潴留13例，其中：4例阴道壁切除>3ml；5例（38.5%）手术时间>210 分钟，出血量>350ml；4例尿常规白细胞>5个/HP，潜血阳性（30.8%）。
208例中有86例患者发生尿潴留，置留尿管时间最短13天，最长27天。其中76例出院时残留尿<50ml，出院时治愈率为88.4%；10例残留尿在100~150ml，无其他并发症及合并症准予出院或转科治疗，10天后随访有3例治愈，总治愈率为91.9%。30天后全部治愈。
3 讨论
次广泛、广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫是宫颈癌、子宫内膜癌等妇科恶性肿瘤治疗的主要手段之一。因为手术范围大、操作时间长，置留尿管时间长，以及手术中对周围组织及膀胱组织的压迫、挫伤和出血等多种因素，致使机体抵抗力下降，容易诱发泌尿系感染，出现尿潴留。术后尿潴留给患者造成一定的痛苦及心理压力，同时也延长了康复的时间，推迟术后进行放疗和化疗的时间。
3.1 支配膀胱的神经主要来自骶节的第2~4节段神经。膀胱神经丛位于阴道旁和宫旁组织中。广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术时宫旁组织切除范围>3cm，盆腔骶前筋膜分离，由于手术创伤、血肿及术后瘢痕形成，因宫旁组织切除范围较大，造成副交感神经损伤，从而导致膀胱麻痹是尿潴留的原因之一[3、4]，可引起下泌尿道功能失调[1]。另外广泛行子宫切除，膀胱剥离面积较大，并且切除与膀胱紧贴的阴道壁和子宫，使膀胱失去支撑而发生过度伸展，发生尿潴留[2]。
3.2 手术时间长，操作部位深，使膀胱受到长时间挤压和揉挫较重，致使膀胱肌组织渗血水肿，及脱落的上皮细胞聚集在膀胱后壁的最低处，而术后长期置留尿管，不能将这些聚集物引流出体外，为细菌繁殖提供良好的环境。易诱发泌尿系感染又导致膀胱逼尿肌炎性水肿，影响膀胱逼尿功能也是尿潴留的发生原因之一。
3.3 膀胱的血运供应来自髂内动脉的下行分支及其周围吻合支。在广泛子宫切除及盆腔淋巴结清扫中，为了减少出血或预防出血，行双侧髂内动脉结扎，影响了膀胱血液供应，也就影响了膀胱功能的恢复而出现膀胱尿潴留。
3.4 综合上述原因，可以得出结论：手术范围广、时间长，术中出血多，局部组织损伤严重，患者置留尿管时间长等原因均容易诱发泌尿系感染及影响膀胱功能恢复。另外，心理因素也是不可忽视的因素。对于经历了大手术范围的癌症患者，身心遭受了相当大的打击。术后卧床，腹部刀口不适，以及对医院陌生环境而产生的紧张、恐惧和不适应等综合因素，也增了术后尿潴留的发生率。这是医护人员需要注意的地方。需要我们和患者密切配合，关心、体贴病人，安慰病人，消除病人的思想顾虑，以利早日康复。
3.5 妇科恶性肿瘤早期手术的彻底性，直接影响患者的预后。同时，广泛、次广泛子宫切除术后尿潴留也是常见的并发症之一[5]。本研究发现尿潴留发生率为41.3%，与国内文献报道相类似[6]。手术范围越大，切除阴道壁及宫旁组织越多，膀胱剥离面积越大，盆腔植物神经丛受损伤的机会就越大。手术时间越长，对盆腔组织及膀胱组织挤压和挫伤时间越长，术中创面的渗血相对增加。所有上述因素，导致术后尿潴留发生率增高。本文资料证明，在次广泛子宫切除术中，尿潴留发生率为17.6%，在广泛及广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫同时结扎双侧髂内动脉后，尿潴留的发生率高达54.5%。因此，我们尝试了一种尽可能避免和减少植物神经损伤的术式，术中根据病情在考虑治疗效果的同时，掌握适当的手术切除范围。术中注意保留主、骶韧带周围的纤维组织。阴道旁组织切除范围控制在2.5cm以内，最大限度的保留盆腔神经节及根干部分。由2名以上有经验、操作熟练的医师实施手术，以缩短手术时间。术中，用纱布垫保护好周围组织，避免对膀胱及盆底组织的长时间压迫和挫伤。同时，严格止血，避免术后血肿形成。清扫淋巴结的过程中，高位断扎子宫动脉前，在髂内动脉环周放置弹力橡皮片，用无损伤肠钳阻断血流，切除子宫后，即可恢复血流。对术中确信无膀胱及输尿管损伤，术后由原来置留尿管7~9天缩短至5~6天，既缩短了尿管气囊对尿道口的压迫刺激时间，减少感染机会，术后3天促使患者下床活动，尽早锻炼膀胱的功能。对于尿常规白细胞>5 个/HP者，虽无泌尿系感染症状，也应常规服用呋喃坦啶0.1g tid。停尿管前，常规给予庆大霉素（皮试阴性）16万U加入500ml生理盐水冲洗膀胱1次/日。停尿管后，每小时排尿1次，排尿3次后即行B超检测残余尿。排尿困难或残余尿在100ml~150ml时不再置留尿管，给予热水薰洗会阴或1/5000高锰酸钾坐浴[4、5]。并给予新斯的明0.5mg肌注Bid，开塞露40ml灌肠刺激排便反射等以上综合处理后，往往会收到良好效果。对残余尿>200ml时可置留尿管，定时开放，同时给予下腹部激光、电兴奋、按摩等综合措施治疗，以兴奋膀胱肌肉。肛门内也可放置米索前列醇，对膀胱肌肉起倒收缩作用。患者有憋尿或排尿感后拔除尿管，并嘱咐患者每小时排尿1次，然后再进行B超检测残余尿。根据残余尿量进行处理。另外，也可以用中药进行预防和治疗[7]。
总之，广泛、次广泛子宫切除术后发生尿潴留的原因是多方面的，预防和治疗的方法需要针对相关因素采取综合措施，才能减少发生率。
参考文献：
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[7]刘玉环，崔英，惠宁，等.中药防治根治性子宫切除术后尿潴留.第二军医大学学报，2010；21（8）：763-767
论文作者:朱晓琴
论文发表刊物:《中医学报》2015年8月
论文发表时间:2015/12/9
标签：子宫论文; 术后论文; 膀胱论文; 尿潴留论文; 发生论文; 手术论文; 盆腔论文; 《中医学报》2015年8月论文;