中南大学湘雅二医院 湖南长沙 410000
1.罗哌卡因（Ropivacaine，RP）腰麻用于剖宫产
近几年来手术技术日渐成熟，剖宫产术也因此成为大多数产妇的选择，但是剖宫产术对麻醉方面的要求非常高，需要较好的镇痛效果、完善的肌肉松弛，最重要的是必须确保产妇有稳定的生理指标，尽可能保证胎儿的健康。腰麻在剖宫产手术中应用广泛，集起效快、麻醉效果确切、肌松好、明显抑制应激反应[1]、不良反应少等优点于一身。麻醉药的浓度、比重、剂量和主要速度对麻醉效果及其并发症有很大的影响。孕妇脑组织与血浆中孕酮含量升高，并且妊娠后出现硬膜外腔静脉丛充盈怒张，生理性腰骶部容积相对减小，这些均对麻醉药的敏感性有很大影响。由于孕妇特殊的生理特性，局麻药容易向头端扩散，所以产妇用药的浓度、剂量、给药方式等非孕妇有差别，其危险性也明显增高，一般产妇腰麻剂量至少要比非孕妇减少30%。
目前剖宫产腰麻常用的局麻药有长效酰胺类局麻药布比卡因，但是布比卡因具有较髙的心血管毒性及中枢神经系统毒性[2]，自 1979年布比卡因被Albright报道可诱发心跳骤停后，脂溶性更低、毒副作用更小的局麻药品便成了研究热点。罗哌卡因是瑞典Astra制药公司研究开发的第一个纯左旋体长效酞胺类局麻药，1996年在荷兰首次上市[3]，1999年引入我国[4]。罗哌卡因具有非常好的弥散性，通过抑制神经细胞钠离子通道，阻断神经兴奋与传导，低浓度时感觉-运动神经阻滞分离明显，对心脏钠通道的抑制主要为“快速占有、快速离开”，不会导致中枢神经系统和心脏受到过大的毒性反应[5]，在麻醉、术后镇痛等领域得到越来越广泛的应用。Van Kleef等报道了0.5%和0.75%罗哌卡因3 ml（15 mg、22.5 mg）用于人蛛网膜下腔麻醉[6]。据此，北京协和医院易杰、黄宇光等研究了罗哌卡因用于腰麻-硬膜外联合阻滞的安全性和有效性[7]。
罗哌卡因的腰麻效果取决于其剂量及运动神经阻滞程度，运动神经阻滞程度及阻滞恢复时间存在剂量相关性[8]。研究表明：罗哌卡因腰麻用于剖宫产手术是安全而有效的，其感觉阻滞与布比卡因、丁卡因基本相似，但运动阻滞起效慢，作用弱且恢复迅速。罗哌卡因虽属长效局麻药，但腰麻维持时间仅1h。1%罗哌卡因1.5 ml（15 mg）腰麻后，痛觉阻滞时间可达3～3.5小时。多项研究开展了罗哌卡因用于剖宫产的临床研究应用，对其有效性和安全性进行了探究和论证，对其适宜的浓度、不同比重及注药速度及时间进行了探讨。
2适宜浓度
国外报道关于罗哌卡因用于剖宫产腰麻的剂量为 15～20 mg[4]。于涛等[9]显示，成人罗哌卡因腰麻的剂量，一般介于 8 ～22.5 mg 之间。还有研究指出 13～15 mg 罗哌卡因复合 5 μg 舒芬太尼用于剖宫产腰麻效果好[10]。对于单纯使用罗哌卡因行剖宫产腰麻到底多大的剂量可以满足手术要求并且减少不良反应，临床上进行了一些探讨。
1994年，Van Kleef[11]证实 0.75%罗哌卡因 3ml 比 0.5%罗哌卡因 3ml，麻醉起效快，维持时间长，肌松作用完善，表明高浓度罗哌卡因的腰麻效果优于低浓度。近几年来，关于罗哌卡因用于腰麻的研究越来越多。刘春鸣等[12]对国产2 mL 0.894 %甲磺酸罗哌卡因腰麻用于剖宫产术进行了考察，效果确切，临床观察对母婴无不良反应。张焕[13]研究表明 0.67%罗哌卡因 2.0 mL 对生理干扰小、麻醉效果好、运动恢复早，是剖宫产手术腰麻时的适宜剂量。刘文兴等[14]研究发现，高剂量（0.75%，15 mg）罗哌卡因腰麻能提供更好的术中镇痛效果，术中镇痛效果明显优于其他剂量，可让患者获得舒适感，提供舒适麻醉，且高剂量罗哌卡因对新生儿 Apgar 评分及胎儿脐带血气分析无明显影响。也有报道表明高剂量罗哌卡因可引起明显低血压，引起血流动力学紊乱，使子宫血流量降低而发生胎儿缺氧、高碳酸血症及酸中毒，严重者可导致胎盘早剥[15]，降低椎管内局麻药用量可以提高产妇血流动力学稳定性。然而低剂量局麻药物通常也伴随着术中疼痛、呕吐、延迟麻醉失败而导致改变为全麻[16]。
国外动物实验研究表明，罗哌卡因蛛网膜下腔应用可引起脊髓血管收缩，引起脊髓损伤，造成临床应用上的限制。有研究者对低浓度的罗哌卡因腰麻用于剖宫产手术的可行性和其适宜浓度进行了考察。孙志华等[18]采用间断注射不同浓度罗哌卡因对鼠脊髓及神经根早期超微结构的影响，结果显示0.5%~0.75%的罗哌卡因鞘内注射对脊髓和神经根未见造成损伤，说明罗哌卡因应用于腰麻的安全性。狄美琴等[17]在探讨低浓度的罗哌卡因对脊髓神经的毒性作用时，证实浓度在0.25%-0.75%之间的罗哌卡因不能引起幼兔脊髓神经的毒性作用，这对临床腰麻时选择合适的罗哌卡因浓度提供了一定的理论依据。
近年来大量临床研究表明，0.5%和0.75% 罗哌卡因均可安全用于蛛网膜下腔麻醉，麻醉效果良好，且无神经系统并发症。特别是0.5%浓度的罗哌卡因腰麻用于剖宫产术，均取得了满意的麻醉效果。董龙禹等[19]的研究在比较0.5%罗哌卡因2.5ml（12.5mg）和0.5%布比卡因1.6ml（8mg）用于腰麻剖宫产术的临床观察表明：罗哌卡因组血压平稳，而布比卡因组血压及心率下降明显，术后运动阻滞恢复慢，两组比较有显著差异。苏纲等[20]探讨了 0.5%罗哌卡因腰麻用于剖宫产术的安全性和有效性，结果显示 0.5%罗哌卡因腰麻组的麻醉效果优于0.75%罗哌卡因硬膜外麻醉组；两组血流动力学变化、新生儿Apgar 评分无明显差异，表明 0.5%罗哌卡因腰麻用于剖宫产手术是安全有效的。梁玉英等[21]研究发现0.5%罗哌卡因12 mg 在剖宫产腰麻可以满足手术要求且不良反应少，是安全、有效的。
另外，临床上对较低浓度罗哌卡因用于剖宫产也有一些研究。何鞠颖等[22]在探讨罗哌卡因等比重液（0.6%、0.5%、0.4%各2ml）用于腰麻的最适宜浓度的研究表明：三组浓度麻醉效果确切，均能满足手术要求；0.4%罗哌卡因与其他两组比较，患者血流动力学更稳定、运动阻滞程度更轻、感觉阻滞持续时间和痛觉阻滞持续时间更短，利于产妇早期下床活动。吴林飞比较了不同浓度的罗哌卡因的用量后，认为 0.4%的罗哌卡因 3 mL（12 mg）用于 CSEA 剖腹产手术，能使产妇达到满意的镇痛、肌松效果，且不良反应发生率低，术后恢复快，是一种安全有效的方法。而朱健明[23]的研究证实了更低浓度为0.375%罗哌卡因用于腰麻剖宫产是可行的。
罗哌卡因对运动神经阻滞的作用较弱，低浓度时尤为明显[24]。陈桂英等[25]探讨了低浓度罗哌卡因腰麻用于剖宫产手术的可行性，认为剖宫产术的时间较短（平均少于 50 min），在硬膜外保障下，低浓度腰麻特别是 0.18 %罗哌卡因能很好地满足手术需要，产妇循环稳定且术毕 1 h 左右下肢肌力就可完全恢复，可尽早下床活动，也减少了产妇术后深静脉血栓形成等并发症的发生，所以，0.18 %罗哌卡因可以安全、满意的用于剖宫产术的麻醉。吴萍[26]采用随机双盲法观察和探讨罗哌卡因腰麻用于剖宫产手术的最佳有效浓度。选择 60 例妊娠≥38 周行剖宫产手术的患者，随机分为 3 组，即 0.12 %罗哌卡因组、0.18%罗哌卡因组和 0.30%罗哌卡因组。观察各组术中镇痛效果、肌松效果、呼吸循环影响、运动阻滞评定。结果显示 0.18%罗哌卡因镇痛及肌松效果均满意，循环呼吸影响小，运动阻滞轻。表明 0.18%罗哌卡因腰麻为剖宫产手术的最佳有效浓度。林金兵等[27]研究后认为，0.125%罗哌卡因腰麻用于剖宫产术，其麻醉效能可满足剖宫产术的需要，副作用与同剂量的同浓度的布比卡因相似，对新生儿无不良影响。还可缩短麻醉时间，利于产妇尽早恢复。
结合以上文献资料和临床研究，关于罗哌卡因用于剖宫产的浓度还存在差异，麻醉效果也各有优劣。
3 不同比重
研究者比较了不同比重罗哌卡因用于剖宫产术的麻醉效果及安全性。
蔡茂恩[28]发现腰麻用药为1%罗哌卡因1mL（10mg），加入10%葡萄糖液1mL配成重比重溶液和3%麻黄素1mL麻醉阻滞最完善，产妇的血液动力学变化和低血压的发生率最低，有效避免了麻醉后血压过度波动对机体的刺激，尤其是低血压对胎儿的不良影响，病人围术期血压的平稳有利于维持麻醉及手术中PAAS内分泌轴功能的稳定。同时降低了机体应激反应的程度，不会对母婴的PAAS产生不良影响，有利于母婴的安全，不失为产科麻醉方法的理想选择。徐利英将15mg 罗哌卡因配制成 3ml 重比重腰麻液为较适合的剂量，对母婴影响小、起效较迅速、效果较确切、不良反应小，能够满足剖宫产的麻醉要求[29]。另有研究显示在剖宫产手术中应用 0.5%罗哌卡因 2 mL 重比重腰麻，不仅能够达到较好的麻醉效果，同时也可使不良反应得到控制[30]。
以上研究表明重比重罗哌卡因腰麻用于剖宫产是安全有效的。但大量的临床实践发现给药后迅速产生广泛的交感神经阻滞，产妇难以有效代偿，且完善的腹肌松弛使子宫失去肌肉和韧带的支撑作用而下沉，压迫下腔静脉，从而产生严重低血压，甚至危及胎儿安全[31]。因此，重比重罗哌卡因虽然起效快，麻醉效果满意，常出现血流动力学波动幅度大[32]，患者容易产生仰卧位综合征，常因低血压、恶心、呕吐等不良反应感到难以忍受，该研究也证实了重比重罗哌卡因组发生低血压及恶心呕吐不良反应的比例明显高于等比重组。产妇腰椎特殊生理改变，仰卧后蛛网膜下腔麻醉药物容易从腰椎向胸椎部位流动。T6椎体是平卧位的最低点，重比重局麻药易向T6扩散，继而引起胸部交感神经阻滞，胃部副交感神经兴奋，可产生恶心、呕吐[34]。近年来的研究也认为，葡萄糖易产生神经毒性，有使局部脊神经脱髓鞘的可能[33]。
还有研究者探讨了轻比重罗哌卡因腰麻在剖宫产手术应用的可行性，临床效果表明轻比重的罗哌卡因比重比重的罗哌卡因腰麻后对母体的影响小，不良反应轻，更适用于剖宫产手术。例如郭杭珍等将剖宫产手术 60 例分为二组，组 1 为腰硬联合麻醉组 30 例，于 L3-4 穿刺注入 0.33 %轻比重罗哌卡因 10 mg，硬膜外腔置管 3~4 cm。组 2 为硬膜外麻醉组例，于 L2-3 穿刺硬膜外腔置管 3~4 cm，注入 2%利多卡因 15~18 mL。结果表明轻比重罗哌卡因腰-硬联合麻醉作用完善，副作用少，安全有效，轻比重罗哌卡因腰-硬联合麻醉用于剖宫产手术较硬膜外麻醉更完善。刘利君比较了两种不同比重罗哌卡因用于剖宫产术的麻醉效果及安全性，结果表明两组麻醉均能满足手术需要术中低血压、恶心、呕吐 H 组较 L 组多。但轻比重在临床上应用尚不普遍。
有关等比重的研究颇多，也较受欢迎。等比重罗哌因在腰麻中肌松，痛觉平面下降维持时间较长，与等比重液在腰脊液中分面均匀消退较慢、无上浮或下沉的特性，易于停留在麻醉药注入部位的脊髓腔内，麻醉平面容易控制[35]，血流动力学影响较重比重者小有关，能更好地应用于较长时间手术的麻醉。等比重罗哌卡因与重比重罗哌卡因相比，虽然麻醉起效较重比重组稍慢，但不影响剖宫产手术的正常进行和手术效果，且感觉和运动阻滞恢复均较快速，可不必顾虑因穿刺时间过长导致单侧麻醉情况的出现，有利于循环系统的代偿。而且较重比重者血流动力学稳定，对病人造成的不适感较少，外科麻醉时间与镇痛时间长等优点，加之等比重液腰麻用药单一，局麻药液在脑脊液中的扩散受患者体位影响较小，无需头高足低的体位。因此，等比重罗哌卡因腰麻应用于剖宫手术有优越性，有良好的临床使用价值。一些研究者的临床研究应用很好的说明了这一点。
何鞠颖等[36]对剖宫产术腰麻罗哌卡因两种比重进行比较：重比重（l%RP2ml加10%葡萄糖液lml）和等比重（l% RP2ml加0.9% NaCl溶液l ml），两组均以同一速度（0.1 ml/s）向蛛网膜下腔注入局麻药2.5ml，结果表明等比重组感觉阻滞、运动阻滞起效时间较重比重组长，改良 Bromage 运动评分更高，感觉阻滞平面下降2节段的时间较重比重组短，运动阻滞恢复较重比重组快，较重比重局麻药在剖宫产手术腰麻中具有明显的优越性，所以认为等比重RP腰麻对母婴影响小，更适宜用于剖宫产手术麻醉。
张华丹等[37]对等比重罗哌卡因腰-硬联合麻醉782例临床分析，认为采用等比重0.5%罗哌卡因腰-硬联合麻醉起效快、镇痛，肌松满意，麻醉维持时间恰当，并发症少，适合下腹以下手术的麻醉。由于其感觉-运动阻滞分离的特点，对子宫胎盘血流无明显影响，此药在产科麻醉中的应用更加引人注目[38]，更多用于妇产科手术的麻醉。强丽等[39]研究同样表明等比重罗哌卡因与重比重罗哌卡因相比，有产妇循环更稳定，不良反应更少，神经阻滞恢复更快的优点。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆另有研究发现等比重对循环影响更小，术中镇痛效果更好，维持时间长于0.125%浓度一组可满足手术时间的需要，不需再追加辅助用药，更适于剖宫产手术的麻醉，指出等比重0.5%罗哌卡因腰-硬联合麻醉具有起效快、镇痛完全、肌松满意、麻醉时间恰当、并发症少的特点，更适合产科手术的麻醉。
4注药速度及时间
决定阻滞平面高低最主要的是局麻药的剂量和注药速度。注药速度可能会影响局麻药在蛛网膜下腔的扩散，从而影响阻滞平面，影响低血压的发生。对罗哌卡因腰麻用于剖宫产手术中的注药速度及注药时间的相关报道不多。Simon 等与 Singh 等的研究提示注药速度只有慢到一定程度（120 s）才会对低血压的发生率产生影响，通常的速度稍快一点或慢一点并不会影响脊麻的阻滞平面和低血压的发生[40]。
文献显示有多种不同的腰麻注药速度和时间，有 0.1 ml/s[26]、0.2 ml / s[27]、0.3 ml/s[]、0.1 ～ 0.3 ml/s[41]，以及30 s[42]、60 s[43]的时间。还有文献显示实际临床麻醉工作中采用0.1 ～0.3 ml /s较快的推注速度，严重低血压及麻醉平面过高的发生率极高[44]。
苏国杰[45]研究比较了重比重0.75%的罗哌卡因腰麻剖宫产术注药速度的麻醉效果，三组速度分别为0.1 ml/s、0.04ml/s和0.025ml/s，结果证实注药速度为0.04ml/s时，蛛网膜下腔阻滞麻醉起效时间快，麻醉后血流的动力学稳定，从而降低了麻黄碱、阿托品等药物的使用率；同时也证明了：随着注药速度的减慢，罗哌卡因腰麻效能有所降低，这可能与注药速度过慢，局麻药被脑脊液过分稀释，使局麻药到达神经膜时的浓度过低，从而影响神经长轴与局麻药直接接触有关。
严爵基等[48]观察腰硬联合麻醉中罗哌卡因不同的注药时间对血压、心率和麻醉效果的影响。结果表明罗哌卡因腰硬联合麻醉50~70 s 的腰麻注药时间较为适合，对血压、心率的影响小，麻醉效果满意。
贾越峰[49]应用腰-硬联合麻醉注入 0.5%罗哌卡因 2ml，随机注药速度（匀速）为 10、20、30S。结果发现三组注药速度比较，10s 组平面扩展快且平面相对较高，平面消退较快，硬膜外追加局麻药病例显著增多。30s 组平面相对较低，与 10s 组比较差异显著，固定平面时间长，但麻醉平面稍一下降就达不到手术要求，硬膜外追加局麻药病例显著增多，一般追加 0.6%罗哌卡因 3～5ml 能较好完成手术。20s组无 10s 组和 30s 组的缺点，麻醉平面、肌松均满意，无需硬膜外追加局麻药，均能满意完成手术。因此，得出腰-硬联合麻醉腰麻注入 0.5%罗哌卡因 2ml 的速度以20s 为宜的结论。
综上，可以认为罗哌卡因作为剖宫产腰麻效果较好的麻醉药，等比重明显较重比重有优势，应用最普遍且效果较好，然而不同地区及医院应用罗哌卡因腰麻用于剖宫产的剂量浓度仍然参差不齐，有待进一步探讨。
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论文作者:陈多文,曹德权
论文发表刊物:《健康世界》2015年10期供稿
论文发表时间:2016/1/19
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