（上海市虹口区精神卫生中心 上海虹口 200083）
【摘要】目的：探讨精神发育迟滞伴精神障碍患者住院期间噎食的原因,为护理干预提供依据,制定预防噎食的护理对策。方法：采用案例回顾性研究方法,对5例精神发育迟滞伴精神障碍患者的案例资料进行分析。结果：精神发育迟滞伴精神障碍噎食受智力,自理能力,精神症状和长期服用抗精神病药物有关,且年龄越大发生噎食的风险越高。结论：引发精神发育迟滞伴精神障碍噎食由多方面原因造成的,护士应做好饮食观察和指导,做好家属饮食宣教,制定落实相关护理措施,从而降低护理风险,杜绝噎食的发生。
【关键词】精神发育迟滞伴精神障碍；噎食；原因分析；进展
【中图分类号】R741 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）26-0120-02
噎食是指进食过程中因吞咽困难或未经充分咀嚼便下咽，导致食物团块不能下咽而阻塞食道，压迫呼吸道或者是误入气道而引起窒息甚至死亡[1]，如不及时抢救将严重影响患者生命，也是精神科常见的急重症之一，部分精神发育迟滞的患者伴有随意性精神症状、破坏性行为障碍或存在一些躯体疾病的症状和体征[2]。有些病人同时存在一些躯体疾病的症状和体征，80%～90%的病人可能有癫痫发作[3]。受智力，自理能力，精神症状和长期服用抗精神病药物影响引发患者进食中存在噎食的风险，为探讨精神发育迟滞伴精神障碍噎食发生的原因，确保患者的安全，更好落实护理防范措施，现对本科室5例精神发育迟滞伴精神障碍噎食患者的临床资料进行分析，探讨预防噎食的对策和进展。
1.资料与方法
研究对象均符合《国际疾病分类》第10版（ICD-10）精神发育迟滞伴精神障碍分类与诊断标准，以2013年9月—2017年4月在上海市虹口区精神卫生中心四病区住院精神发育迟滞伴精神障碍患者发生噎食5例，其中男3例，女2例，年龄48～67岁，病程6～48年。采用回顾性研究方法，对5例患者的病例资料进行分析。
2.结果
5例患者经及时抢救均获得成功，抢救成功率为100%，较其它精神类疾病噎食抢救成功率高。其中5例均为中度精神发育迟滞伴精神障碍，患者均服用抗精神病药物。发生噎食窒息前患者对食物的辨别能力差，进食速度快，家属探视私藏危险食品，其用药时间均大于10年以上。5例患者用药均为非典型抗精神病药，其中3例中度智商患者精神症状明显，躯体疾病较为严重，兴奋、躁动长期卧床需给予看护。2例患者情绪尚稳定，但易激惹，生活自理能力尚可，未给予陪护看护。5例患者均合并躯体性疾病，其中心脏病1例，糖尿病2例，高血压2例，50岁以上4例，50岁以下1例。造成噎食的主要食物以面食为主，共4例，1例为家属私带火腿肠引起。噎食发生的时间段为早中餐4例，家属下午探视时1例。
3.讨论
精神发育迟滞伴发精神障碍是临床常见严重精神类疾病，严重影响患者生活质量及身心健康[4]。患者因生理、病理因素及机体各项机能呈衰退现象，加之精神症状的影响，长期服用抗精神病药物，使得患者发生噎食的机率大大增加[5]，如得不到及时抢救或操作不当，亦可导致患者窒息死亡。本资料显示50岁以上患者共4例，其年龄偏大，吞咽咀嚼功能明显减退，食物不易被嚼碎，外加辨别能力差，情绪易激动，进食速度过快，容易引起食管痉挛，引发生噎食和误吸。50岁以下1例年纪相对偏小，但在进餐过程中偶有抢食，进食速度过急，亦发生噎食风险。
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有文献记载，发生噎食的患者中，64.29%食用面食，面食也作为一项独立的危险因素被纳入方程（OR=1.58），这与国内大部分研究结果相一致[6]。本病区噎食患者中4例均为馒头，该食物易粘附在食道壁，压迫气管引发窒息。其中以早晨进餐时最为多见，患者起床洗漱后经一段时间活动饥饿感明显增加，进食时速度明显增快。由于早上开饭工作人员少，无法照看每位患者，难以发现患者的进食情况，极易造成噎食的发生。至此，护理管理者应及时对护理班次的安排做出调整，增配开早饭人员的护理数量，及时发现饮食中存在的问题，做到及时发现及时纠正和处理。
研究显示，5例患者病例资料相对偏少，难以判定精神发育迟滞伴精神障碍噎食患者与智力，自理能力，精神症状和长期服用抗精神病药物的关系，但5例患者服药史均在大于等于10年以上，长期服用抗精神病药物多有锥体外系反应，严重时可引起咽喉肌共济失调，吞咽反射迟钝，食道括约肌麻痹，导致患者进食时发生噎食[7]。护理人员应熟悉精神发育迟滞伴精神障碍患者的病情和药物副作用，对出现所引起的锥体外系反应导致吞咽功障碍的患者，应立即告知医生，遵医嘱做相应处理。严格落实噎食/窒息防范预案：（1）高度重视服用抗精神病药物、或是无抽搐电休克治疗后有吞咽功能障碍患者的饮食情况，将其列入“特殊饮食名单；”（2）有噎食风险的患者进流质或软食为主；（3）进餐时，应安排在固定餐桌，专人看护；（4）进餐完毕或是会客后均要防止将馒头等固体食物带入房间；（5）给进食自理缺陷患者喂食时，采取半卧位，抬高床头不低于30°，同时让其颈部略前倾，以减少噎食。（6）指导相关人员掌握处理噎食倾向的基本方法（如拍背、鼓励咳出等）一旦发现，及时采取措施；（7）取得家属配合，做好安全饮食宣教；（8）凡评估存在中度以上噎食风险患者应设有防噎食护理标识。
结合本病区实际情况和管理方式，对5例精神发育迟滞伴精神障碍的患者采取小范围集中进食，其中3例卧床患者均由护理员将食物粉碎喂食，2例以进食面和粥为主，期间均由年资在8年以上精神护士看护进食，及时劝嘱患者进食的速度，饭后查看患者口腔内食物是否咽下，防止将食物积攒在口腔内避免噎食的发生，并做好安全检查。对5例精神发育迟滞伴精神障碍患者均按本院护理部要求采取防噎食风险评估监控与报告制度，做好相应评估与上报。（1）对患有脑器质性疾病、意识障碍吞咽困难，用药后及MECT术后出现吞咽功能障碍、无正常咀嚼功能，不能自行进食、暴饮暴食或抢食等患者，即进行噎食/窒息风险评估。（2）评分≥5分者为低风险，每月评估一次；评分≥10分者为高风险；责任护士每2周评估一次，护士长每周监控一次；评分＞15分者为及高风险，责任护士每周评估一次，护士长每周监控一次，护理部适时监控。根据不同风险程度采取相应的防范措施。（3）患者发生病情变化者需及时进行噎食/窒息风险再评估。（4）评分＞15分者，护士长审核后在24小时内上报护理部。若重新评分≤15分，病区应及时向护理部撤销预报。（5）如发生患者噎食/窒息，当班护士应妥善处置病人，同时报告医生和护士长应立即报告科主任、护理部等部门，并在3个工作日内以书面形式上报护理部，并组织全科护理人员分析讨论，提出改进措施并落实。重点加强探视管理工作，取得家属配合，对于家属探视做到探视前检查，探视中检查，探视后检查，所带食物均需专职护士查看后给予进食，对存在风险的食物要告知家属可能带来的危险，尽量选择风险低且营养价值高的食物，将噎食风险降到最低点，避免意外的再次发生。
5例患者均有合并躯体疾病，由于躯体疾病导致患者状况较差，吞咽反射受到影响，故也容易引起噎食。成功抢救噎食的关键在于及时发现，当发现患者噎食时，就地急救，分秒必争，立即有效清除口咽部食物，疏通呼吸道，同时通知医生。方法：（1）用中示指从病人口腔中抠出或用食管钳取出异物，将病人倒置，用手掌排其后背，借助于震动使食物松动向喉部移动而掏之；（2） Heimlic手法：双手环绕病人腰间，左手握拳并用拇指突起部顶住病人上腹部，右手握住左拳，向后上方用力冲击、挤压。如心跳停搏，立即进行胸外心脏按压。在心肺复苏的同时，应注意及早进行脑复苏[8]。如症状没有缓解，通知麻醉医生行气管切开术，遵医嘱抢救、治疗，书写记录重点交班，安抚病人情绪。
4.结论
资料显示，本病区精神发育迟滞伴精神障碍住院患者发生噎食的机率较大，患者本身就是特殊群体，受精神症状和多方面因素影响易导致噎食的发生。因此，不得不引起我们的重视。这就需要护理人员在日常工作中对精神发育迟滞伴精神障碍患者病情、饮食、用药情况做到心中有数，强化进食管理，加强看护，定期举行噎食防范演练，防止意外发生。护理人员应掌握噎食的急救，一旦发生噎食，按照噎食抢救流程进行。应做好新入院精神发育迟滞伴精神障碍患者噎食风险评估，有针对性的采取相应的护理对策，强化医护人员、患者、家属、护理员的防范意识，避免噎食的发生。
【参考文献】
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[8]曹新妹.精神科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2009:49.
论文作者:包赛椅,赵提
论文发表刊物:《心理医生》2018年9月26期
论文发表时间:2018/10/9
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