朱鹏飞
(靖江市人民医院 江苏 靖江 214500)
【摘要】 桡骨远端骨折为临床多见，年龄大于70岁高发。常用治疗方法为手法复位后外固定，固定效果欠佳，容易出现复位后再移位，主要因为无法提供有效固定装置对抗肌肉的牵拉和挤压。对严重粉碎性的桡骨远端骨折、明显压缩者容易产生各种远期并发症，如肢体短缩、慢性疼痛、尺骨茎突撞击综合征等。我院2012年-2015年对43例严重桡骨远端骨折者使用外固定架结合克氏针治疗，效果满意，报告如下。
【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）26-0056-02
1.资料
本院研究病例共43例，男性21例，女性22例。左侧19例，右侧24例。年龄50～80岁，平均68岁。走路跌倒30例，高处坠落7例，交通事故6例。按照(AO/ASIF)[1]分型,其中B2型10例，B3型11例，C1型10例，C2型6例，C3型6例，均为新鲜闭合性骨折。
2.方法
患者于伤后3～5日手术，均采用臂丛阻滞麻醉。在C型透视机下手法牵引纠正干骺端的成角、侧方移位，恢复腕关节的掌倾角及尺偏角并维持牵引。分别于第2掌骨中段背面及桡骨干中下段背侧作2个切口，分离直至骨膜，在套筒保护下钻孔，C臂机透视下钻孔各拧入2枚3.5mm支架螺钉。安装外固定架主体，再次牵引复位，通过调整外固定架的牵引方向与力量纠正桡骨的短缩及位移畸形，拧紧螺帽。再次在C型透视机下进行透视，如骨折复位满意[2]，则结束手术。如复位不满意，则作背侧的小切口，保护皮下的肌腱与神经，从切口插入小的骨膜剥离器，撬起嵌入的小骨块，必要时可予以克氏针将不稳定的小骨块固定于桡骨近端，克氏针尾部留于皮下。视缺损情况植入自体髂骨或同种异体骨维持稳定。
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虽然整个手术操作过程较简单，但是下列几点仍需注意：①术中拧入螺钉需注意保护皮下的肌腱，神经和血管；②拧入支架螺钉时应垂直掌骨方向、穿透对侧骨皮质并适当穿出；③腕关节屈曲和尺偏的角度一般不超过20o防止出现腕管综合征；④术后应重视定期检查、功能锻炼及跟踪随访。
3.术后处理
术毕运用3d抗生素预防感染，定期消毒针孔，术后次日即可嘱患者进行指间关节、肘关节、肩关节主动活动功能锻炼防止关节僵硬。术后监测支架的稳定性防止螺钉松动并及时调整。术后14d调整外固定架将腕关节置于功能位，每2-3周复查X片，一般8-10周拆除外固定架，指导患者进行功能锻炼。
4.结果
术后8-10周均拆除外固定架，43例均获随访，时间8～12个月，骨折均愈合良好。腕关节功能恢复：优28例，良7例，可10例(根据Diensts评定标准[3])。影像学显示骨折愈合时间约12周，平均关节面塌陷小于2mm，掌倾角和尺偏角恢复满意，桡骨长度短缩均小于5mm。无神经血管损伤案例。术后有10例出现局部疼痛，去除外固定架后症状好转。随访发现在固定期间所有患者均出现不同程度的骨质疏松，去除外固定架进行功能锻炼后所有患者的X片上骨量明显增加。
5.体会
适应症[4]AO分类B1、B2和C型骨折为本术式适应症。严重的桡骨远端粉碎性骨折伴明显短缩是该术式首选方法。严重骨质疏松患者不适用。
优点：(1)固定外固定架的螺钉在远离骨折部位钻入，不干扰骨折部位的血运，不对骨折部位的软组织进行二次损害；(2)术后可早期进行邻近关节的功能锻炼防止关节僵硬；(3)无需取出内固定，减少患者痛苦；(4)手术操作简便，损伤较小，减少了感染机会。
6.讨论
目前在临床上对不稳定的桡骨远端骨需手术治疗已经达成共识，而对手术方法的选择主要取决于骨折移位及粉碎的程度。目前对于桡骨远端骨折的手术方法主要有两种，一种是采用切开复位内固定，复位骨折后并实现坚强内固定，患者可早期进行功能锻炼，尤其是锁定钢板的出现，将切开复位内固定的手术适应症大大增加。但是如无大的骨块进行螺钉的有效固定，盲目地进行切开复位内固定，则容易出现钢板螺钉的松动，无法保持复位的稳定性，就更无法保证关节面的平整、掌倾角、尺偏角及桡骨的长度。近些年来，运用外固定架治疗桡骨远端骨折在临床上去的了较大的进展，因手术不损伤骨折周围的关节囊、肌肉及韧带，通过持续的牵引力量达到“韧带整复”的生物力学原理促使骨折复位并维持稳定。由于持续牵引，可有效维持已经整复的掌倾角和尺偏角。闭合复位避免了切开复位内固定的过多剥离骨膜，有利于骨折愈合[5]。对于骨折引起的局部软组织肿胀而产生的急性腕管综合征也能很好地缓解症状。
总而言之，外固定架联合克氏针闭合复位内固定或有限切开复位内固定治疗严重桡骨远端骨折有损伤小、操作简便、骨膜血运不破坏等多种有点，是一种较理想的、值得推广的治疗方法。
【参考文献】
[1]王亦璁.骨与关节损伤[M].3版.北京：人民卫生出版社，2005:455-456.
[2]朱元，毕大卫，薛建喜。外固定架克氏针固定治疗桡骨远端粉碎性骨折疗效观察[J].浙江临川医学，2011,13(5):537-538.
[3]Dienst M，Wozasek G E，Deligson D.Dy-namic external fixation for distal radius fractures[J].Clin orthop Relat Res,1997(338):160.
[4]张林林，胡孔足，卜海富.桡骨远端骨折治疗进展[J].临床骨科杂志，2012,15(2)：209-213.
[5]范少勇，邹红星，杨淮河。外固定架治疗不稳定型桡骨远端骨折58例[J].第四军医大学学报，2009,30(19)：177.
论文作者:朱鹏飞
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第26期供稿
论文发表时间:2015/10/28
标签：桡骨论文; 远端论文; 螺钉论文; 术后论文; 关节论文; 偏角论文; 骨膜论文; 《医药前沿》2015年第26期供稿论文;