陈川 邓伟
天津市武清区中医医院心血管病二科 天津 301700
摘要：慢性心力衰竭是各种心脏疾病发展的终末阶段，发病率、病死率、致残率等较高，是全世界范围内重点关注的公共卫生问题。近年来，慢性心力衰竭的治疗逐步由改善症状、提升生活质量转变为防治、延缓心肌重构，以降低患者的病死率与再住院率。慢性心力衰竭的药物治疗也逐步向神经内分泌抑制剂为主、多种药物联合方向转变。本文主要就慢性心力衰竭药物治疗的最新研究进展做一综述。
关键词：慢性心力衰竭；药物治疗；神经内分泌抑制剂
慢性心力衰竭是一种复杂的临床综合征，是心脏结构或心脏功能异常导致的心室充盈或射血能力受损，临床表现为呼吸困难、乏力、液体潴留。既往治疗慢性心力衰竭强调改善短期血流动力学，近年来随着研究和认识的深入，治疗策略发生了本质性改变，注重对患者心脏功能的长期修复和防治心肌重构，治疗药物也由传统强心、利尿、扩血管等药物转变为以神经内分泌抑制剂为主、多种药物联合的方案[1]。
1 肾素-血管紧张素系统拮抗药物
2014年中国心力衰竭治疗指南提出了血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂几类药物合用的“金三角”概念，并将这一概念推荐为慢性心力衰竭的基本治疗策略。肾素-血管紧张素系统拮抗药物即包括血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、醛固酮受体拮抗剂等。
ACEI是肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂中研究最多、最深入的一类药物，在维持慢性心力衰竭患者血压、肾脏血流灌注方面具有重要价值。ACEI治疗慢性心力衰竭的作用机制在于抑制醛固酮内分泌系统的活化、抑制缓激肽降解、提高缓激肽水平。目前业内认为左室射血分数＜40%的慢性心力衰竭患者使用ACEI应由小剂量开始，逐步调整至目标剂量且终生服用，避免中途突然停药。
ARB能够阻断血管紧张素Ⅱ与血管紧张素Ⅱ受体的结合，从而抑制血管紧张素Ⅱ的作用。近年来研究表明，ARB在终末环节抑制血管紧张素Ⅱ的作用更佳有效，治疗心力衰竭较ACEI更加安全，因ARB不影响缓激肽代谢，不会产生ACEI引起的喉头水肿、咳嗽等不良反应[2，3]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆对于存在ACEI禁忌症或无法耐受者，ARB可作为首选药物，临床常用的ARB药物为缬沙坦、坎地沙坦。
醛固酮受体拮抗剂能够改善患者心肌纤维化、缓解神经内分泌过度激活和心律失常。尽管使用ACEI类药物能够部分抑制醛固酮的分泌和作用，但长期应用后发现血浆醛固酮浓度再度升高。近来研究表明长期应用ACEI可发生醛固酮逃逸现象，减弱ACEI的作用。因此需要联合使用醛固酮受体拮抗剂来抑制醛固酮对机体的损害，临床常用的醛固酮受体拮抗剂有螺内酯和依普利酮。
2 β受体阻滞剂
β受体阻滞剂的代表药物为美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等。一些大规模的临床研究如MERITHF、COPERNICUS等均证实了慢性心力衰竭患者从服用β受体阻滞剂治疗中获益。目前认为左室射血分数＜40%的慢性心力衰竭患者均应使用β受体阻滞剂进行治疗，由小剂量开始，逐渐调整至目标剂量或耐受剂量[4]。β受体阻滞剂需连续使用＞3个月能够见效，建议长期服用，用药期间严密观察患者的血压、心率与心功能指标[5]。
3 新型药物
左西孟旦是一种新型钙增敏剂，它能够增强心肌收缩力、发挥正性肌力作用，对收缩期钙离子选择性增敏，不增加心肌能耗，促进血管扩张，从而改善慢性心力衰竭患者的血流动力学[6]。
伊伐布雷定是超极化激活的环核苷门控通道选择性抑制剂，能够抑制起搏电流，降低窦房结节律性，从而减慢静息和运动时的心率。对于慢性非缺血性心力衰竭患者，在最佳治疗基础上加用伊伐布雷定，能够改善患者心率变异性[7]。对于无法耐受ACEI/ARB、醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂目标剂量者可给予伊伐布雷定联合治疗。在2014年心力衰竭治疗指南中推荐伊伐布雷定适用于窦性心率的左心室射血分数降低的心力衰竭病人。
LCZ696是诺华公司开发的血管紧张素受体-脑啡肽抑制剂，是缬沙坦和NEP抑制剂前体AHU377的复合制剂。AHU377是一种脑啡肽酶抑制剂，代谢为LBQ657，具有两个作用靶点，能够阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统，同时可以抑制NEP[8]。LCZ696是目前第一个试验成功的脑啡肽酶抑制剂类药物，在慢性心力衰竭药物治疗发展中具有里程碑式的意义，目前LCZ696已在欧美一些国家上市应用。
奈西立肽是基因重组B型钠尿肽，与心脏分泌的激素BNP具有相似生物学作用，通过与效应器细胞膜上B型钠尿肽受体结合，实现扩血管、利尿、排钠作用。奈西立肽15分钟内即可发挥药理学效应，达到治疗慢性心力衰竭的作用。
综上所述，药物治疗慢性心力衰竭在临床中仍占据主要地位，近年来慢性心力衰竭的药物治疗取得很大发展，用于临床的新型药物也不断增加，药物治疗目的更倾向于改善患者的远期预后。因临床实践问题较为复杂，使用药物时需依据指南要求合理选择药物，并结合患者具体情况给予个体化联合用药。
参考文献：
[1]胸痛规范化评估与诊断中国专家共识[J]. 中国循环杂志. 2014，42（s2）：106-112.
[2]张钿，金钊，白晓军. 缬沙坦对慢性心力衰竭患者心功能、心室重构及基质金属蛋白酶的影响[J]. 中国心血管病研究，2017，15（8）：744-747.
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[4]李彦. 美托洛尔与卡维地洛治疗慢性心力衰竭的临床效果[J]. 中国医药导报，2017，14（4）：90-93.
[5]阮萍，黄建明，熊莉. 比索洛尔对慢性心力衰竭患者神经内分泌因子水平的影响及临床疗效[J]. 心血管康复医学杂志，2017，26（3）：285-288.
[6]黎锦辉. 左西孟旦用于慢性心力衰竭临床疗效观察[J]. 深圳中西医结合杂志. 2017（03）86-88.
[7]郭继鸿. 新药伊伐布雷定[J]. 临床心电学杂志.2016，25（6）：453-461.
[8]张峰，王彦欧. 脑啡肽酶抑制剂：心血管治疗领域的新利器[J]. 临床心血管病杂志. 2016（04）：1：4-417.
论文作者:陈川,邓伟
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年7月19期
论文发表时间:2018/8/28
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