贾孝军 吴军 唐雄伟 龙飞
（重庆市合川区人民医院神经外科 401520）
【关键词】 高血压 脑出血 体会
【中图分类号】R442.7 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）05-0082-02
高血压脑出血（Hypertensive intracerebral he morrhage,HICH）是神经外科的常见病、多发病，是病死率和致残率都很高的一种脑血管疾病，约占脑血管疾病的30%-40%，其病死率占脑血管疾病的首位，及时采取适当的治疗措施是提高生存率的关键。我科自2011年6月-2013年5月共收治高血压脑出血129例，采用内科保守治疗、微创手术治疗及开颅血肿清除术，治疗效果满意，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组129例，经头颅CT及MRI确诊，其中男性75例，女性54例，年龄最大的88岁，最小42岁，平均年龄64.2岁，有明确高血压病史98例，单灶性颅内血肿128例，双侧内囊区出血1例，出血部位：内囊区出血45例，外囊区出血40例，丘脑出血28例，单纯脑室出血8例，脑干出血8例；出血破入脑室38例，根据多田公式估计出血量（∏/6x长×宽×层面数）。
1.2 临床表现 意识清醒66例，意识模糊63例；肢体偏瘫92例；肺部感染85例；水电解质失衡52例；上消化道出血15例；颅内感染1例；癫痫发作12例。
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1.3 治疗方法 据患者的意识障碍程度、年龄、头颅CT显示颅内血肿的大小、部位及无创颅内压、中线移位情况、患者及家属的意见及经济状况等因素选择适当的治疗方案；（1）保守治疗：病例选择意识清醒者、颅内血肿小、无严重颅内压增高，脑疝晚期及患者家属不接受手术治疗者，入院后立即予绝对卧床休息；保持呼吸道通畅，中低流量吸氧合理控制及稳定血压，积极防治并发症及水电解质紊乱，保护肝肾功能，注意防治心衰，泌尿系感染及营养支持等综合治疗，予脑细胞营养保护剂如神经节苷脂、止血适当使用脱水剂20%的甘露醇快速静脉滴注，水肿严重时加用呋塞米与甘露醇交替使用，待病情好转后逐渐停用脱水剂；（2）微创手术治疗根据头颅CT测量定位点作为靶点，常规消毒，局部麻醉，用12号脑室穿刺引流管行血肿穿刺，穿刺深度以血肿中心到骨外缘的长度为参考，用5ml的注射器抽出液化较好的血液，一般抽出血肿量的1/3-1/2,避免抽吸力过大，反复用生理盐水5ml冲洗血肿腔至排出液淡红色，注入含尿激酶2万单位的生理盐水3-5ml,保留2-4h后放开引流管，术后第1天复查头颅CT，根据血肿量情况决定是否拔管及是否行反复用尿激酶灌注，一般术后血肿量较术前减少70-80%可考虑拔管，清除不满意者反复尿激酶灌注，最长拔管时间一般不超过5d;（3）去骨瓣减压联合血肿穿刺引流术；病例选择年龄大，出血相对较多，昏迷、经穿刺抽吸后脑组织张力减少明显者，切口于耳前1cm,颧弓上方1cm,向上后弧向额部，终止于矢状线发际内，可根据需要决定皮瓣大小，锯下骨辦约10cmx12cm即可，切剪开硬脑膜，据血肿的大小及部位于颞叶置入脑室穿刺引流管抽吸血肿，使脑组织张力下降后人工脑膜宽松修补硬脑膜，引流管于皮瓣中间穿出，常规关颅，术后治疗方案同微创手术；（4）去骨辦减压血肿清除术；病例选择出血多，无重要脏器功能衰竭，因血肿致颅内压高并引起意识障碍的患者；对患者实施全麻下骨辦开颅（据血肿量及部位决定行大骨辦或颞瓣开颅），用脑穿针在脑表面无血管区和血肿最近距离处向脑内穿刺直达血肿腔，用脑压板在对血肿的位置进行证实后把脑组织分开至血肿腔，直视下将血肿沿血肿腔清除达脑组织与血肿腔边缘交界处，避免对血肿边缘的脑组织造成损伤，止血彻底，放入止血材料和引流管于血肿腔内，去骨骨辦，硬脑膜与颞肌松弛缝合，引流管放置于顶枕部另戳孔引流，我科23例开颅血肿清除均放置有创颅内压监测探头行术后持续颅内监测；以上病例中15例同时侧脑室外引流（引流管带有创颅内压监测探头）。
2 结果
本组129例，其中保守治疗76例，钻孔引流25例，去骨瓣减压联合血肿穿刺引流5例，去骨瓣减压血肿清除23例，侧脑室钻孔引流15例，显效82例，好转38例，死亡9例（再出血3例，脑疝晚期4例，颅内感染1例，肺部感染1例）
3 讨论
HICH是脑血管病中病死率合致残率都很高的一种疾病，我国HICH年发病率为50.6-80.7/10万人口[1]，被1997年世界卫生组织列为脑卒中高发国家，随着人口老年化，生活水平有所改善，饮食结构的改变及生活压力等因素导致以老年为主的疾患，正严重威胁人们的健康。因此,对该疾病的综合治疗值得探讨。
高血压脑出血量少时，按多田公式计算血肿＜30ml。
一般采取保守治疗，优点在于不造成手术创伤，减少麻醉风险，本组病例中有1例患者年龄大，脑萎缩明显，颞顶叶出血量约70ml,中线稍有移位，意识2-3级，在严密观察神志、瞳孔及无创颅内压监测变化情况下，通过合理控制血压，脱水降颅内压防止并发症等的综合治疗治愈。
外科手术治疗脑出血可以解除血肿的机械压迫，防止再出血、终止源于血肿的脑水肿，这些都是内科保守治疗无可比拟的优势，从理论上讲，手术是治疗脑出血的最好的治疗办法[2]，常见的手术方式有小骨窗开颅血肿清除术，血肿穿刺引流术，去骨瓣减压术等手术方式，这些方式各有利弊。小骨窗开颅血肿清除符合微创手术的原则[3]，比较容易被神经外科医师所接受，局麻下可进行，疗效确切，操作简便，时间短，操作视野小，要求定位准确，操作精细。但无大骨辦开颅血肿清除术后的去骨瓣减压作用，不适合血肿量大，已经出现脑疝的病人，以及术后估计脑水肿难以控制的病人。出血量＞30ml的患者病死率极高，或因血肿对周围组织的压迫，造成神经功能损害而导致严重的后遗症。应行开颅血肿清除术，其在全麻下进行对患者的再次损伤大，危险性高，适应性症较局限，病死率也高达40%-60%，微创手术为颅内血肿的治疗开辟了一种新途径。其优点：（1）安全有效有利于危重患者的救治；（2）操作简单，不受场合设备的限制，只要有CT机的医院都可开展；（3）对脑损伤轻微，有利于功能恢复，提高了生活质量，缺点：手术在非直视下进行有损伤的血管的风险，进针角度不易控制，有导致穿刺针偏离血肿中心的可能，把握微创手术时机十分重要，在发病后6-12h进行微创手术的是病死率最低的最佳时间，太早出血尚未停止，微创术中和术后都可致再出血增加，病死率增加，太迟会导致血肿产生颅内高压，脑细胞受压，脑细胞坏死数目增加而导致病死率上升。因此，发病后6-12h进行微创手术是手术的最佳时期，早期开展微创血肿清除术能有效清除血肿，可减轻脑出血后的脑水肿形成[4]。其适应症：(1)脑叶出血≥30ml;(2)基底节区出血≥30ml;(3)丘脑出血≥10ml;(4)小脑出血≥10ml;(5)脑室内出血，引起阻塞性脑积水、铸型性脑室积血者；（6）颅内血肿出血量未达到手术指征得容量，但出现严重神经功能者。本组病例中有5例采取去骨瓣减压联合血肿钻孔引流取得良好的效果，该种方法可减少手术带来的脑组织二次损伤，减轻偏瘫失语等并发症，又可尽快使血肿腔内的血液流出，最快者24-48h脑内血肿就可引流干净，避免血肿崩解形成的继发性脑水肿，去骨辦又可明显降低颅内压，使病人安全度过脑水肿期，这是治疗高血压脑出血较好的一种方法；大骨瓣血肿清除+去骨瓣减压适用于出血量大、脑水肿明显、中线移位明显、颅内压高、脑血流减少、脑干受压的危重病人，具有只是下手术，血肿清除彻底，止血完全，术后降低颅内压效果可靠等特点，但时间长，创伤大，手术耐受差，病死率高，不适用于病情轻及严重脏器功能不全的患者。
高血压脑出血的主要病理过程是出血引起的颅内压增高，血压增高，脑灌注压（cerebral perfusion pressure,CPP）降低,脑血流量（cerebral bloodflow,CBF）减少，脑缺血缺氧，引起脑水肿，加重颅高压，形成恶性循环，最终导致严重后果，其中关键环节是形成的颅内血肿引起的颅内压增高，这是主要因素。通过公式CPP=MAP-ICP,可知，三者密切相关，因此，高血压脑出血治疗早期行颅内压（intracranial pressure,ICP）监测，及时掌握颅内压的变化，指导治疗非常必要[5-6]，该组病例有2例术后再出血致ICP增高在未未形成脑疝之前复查头颅CT并行再次血肿清除，取得良好的效果。因此，持续ICP监测是一项科学、合理、有效的监测指标，可以作为高血压脑出血术后患者的常规监测指标。
总之，高血压脑出血的治疗，应根据年龄、昏迷程度、瞳孔情况、出血量、出血部位、发病时间、全身状况等情况综合分析，首先判断是否需要手术治疗，若要进行手术治疗，适当的手术时机、合适的手术方式以及手术后并发症的防治是外科手术治疗的关键[7]。恢复期进行康复治疗对改善病后生活质量大有裨益。方法包括：高压氧、偏瘫肢体、面瘫的针灸理疗，加强肢体功能锻炼等措施，最大程度地改善患者的肢体功能，提高患者的生存质量。
参考文献
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[5] 曹合利；田恒力，陈世文，等.持续颅内压监测在高血压脑出血中的应用[J].中国微侵袭神经外科杂志，2012,17（8）；342.
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[7] 田仁福，邓民强.高血压脑出血外科治疗的临床探讨[J].中国医药指南，2010,8（31）；93-94.
论文作者:贾孝军,吴军,唐雄伟,龙飞
论文发表刊物:《医药前沿》2014年第5期供稿
论文发表时间:2014-5-5
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