北京市延庆县医院 北京 102100
【摘 要】目的：分析大剂量阿片类止痛药物治疗国人终末期癌性疼痛的疗效及安全性。方法：延庆县医院肿瘤内科2006年3月～2009年5月住院治疗晚期恶性肿瘤患者中，有26例因重度疼痛而需要大剂量阿片类(口服吗啡等效剂量为≥300mg/d)治疗，回顾性分析其临床诊断、阿片类滴定时间、剂量、使用持续时间以及毒副反应。结果：26例中，17例为消化道肿瘤；15例存在骨骼转移，9例有腹膜后淋巴结转移；躯体痛16例，神经性疼痛15例，内脏痛12例，混合性疼痛18例。治疗过程中13例患者经历阿片类药物转换。使用强阿片类药的时间是57～531d，中位时间是180.5d。最大剂量的滴定时间是3～313d，中位时间是88d。最大使用剂量在330～1200mg/d之间，中期最大使用剂量是620mg/d。大剂量使用阿片类药物的持续时间是23～385d，中位时间是89d。疼痛出现后的存活期在2个月～43个月，中位时间是18个月。未出现威胁生命的毒副反应。结论：大剂量阿片类止痛药对终末期癌痛患者是安全有效的。
【关键词】终末期癌痛；阿片类；大剂量；疗效
【中图分类号】R473.73 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）9-0664-02
疼痛属于癌症患者常见的症状之一，这对患者的生活与生存产生严重的影响，有50％的癌症病人存在不同部位不同程度的疼痛[1]。调查显示，晚期的癌症病人80％以上有合并疼痛，当中有30％～40％病人为中度与重度疼痛，由25％～30％的病人疼痛感非常剧烈，一些患者的疼痛是最主要的症状。癌症患者的疼痛不是个别问题，有效地减轻疼痛成为世界卫生组织规划的癌症治疗重点之一。控制癌症疼痛已经不是一个国家或者一个组织的问题，而是全球性的问题，阿片类药物疗法是目前治疗晚期癌症疼痛的普遍方法，没有天花板效应，能够基于患者的病痛程度调整剂量，直至有效控制疼痛。2000年世界卫生组织提出：虽然用于癌症止痛的药物与非药物疗法有很多，纵观所有疗方中，减轻癌痛必不可少的药物还是阿片类止痛药。出于多方面考虑，中国的医师与病人对于大量使用阿片类止痛药物仍有很多顾虑。本文对我院近期来大剂量使用阿片类止痛药物的26位晚期癌症病人进行临床观察，分析其疗效与可靠性。
1 资料与方法
1.1病例选择 统计2006年1月～2010年2月在我院接受治疗并用大剂量的阿片类止痛进行治疗的病人。大剂量阿片类止痛药，指的是服用吗啡剂量超过300mg/d[2]。换算吗啡和其他阿片类止痛药物的方法依照美国NCCN三期建议用药与.等效剂量表（表1）。
注：芬太尼透皮贴剂500ug/h q72h等量于吗啡80～258mg口服剂量，推荐换算剂量：芬太尼透皮贴剂10ug/h q72h剂量等量于1/2口服吗啡mg/d剂量。
1.2一般资料 26位晚期癌症病人都需要用大剂量的阿片类止痛药来减缓疼痛，包括男16人，女10人，年龄在42～76岁之间，平均年龄为60岁。发病源以消化系统最高，达到66.4％(17人)；对比转移部位：转移到骨最多，有15人；其余是腹部与腹膜后淋巴结9人；肝脏8人；盆腔5人；肺部3人。
1.3治疗方法 全部患者都住院治疗。住院后经医生讲解，由病人对疼痛进行评估。评估方法使用疼痛强度数字评分法(Pain Intansity Numericel Rating Scale,PI-NRS)，总分10分。依据规范的疼痛治疗原则，将疼痛缩短至不超过3分，疼痛次数每天不超过3次，止痛次数每天不超过3次。依据情况辅助使用镇静药、抗抑郁药。在大剂量使用阿片类止痛药时，依据患者疼痛口服吗叮林10mg 3次/日，乳果糖溶液20ml/d和麻仁丸20g/d治疗消化系统异常。在止痛的同时，不停止对应的抗癌治疗。如果抗癌治疗起效疼痛减缓，则慢慢降低使用阿片类药物的剂量。
2 结果
2.1疼痛原因及疼痛诊断 癌症疼痛的疾病生理学机理具体划分为伤害感受性与神经病理性[3]。产生伤害感受性疼痛的原因是身体与内脏器官受到伤害时激活了疼痛感受神经所致，进一步分为身体痛与内脏器官痛；产生神经病理性疼痛是由于外周和中枢神经系统受到损伤造成的。这次临床检查中有9人确认患癌时就存在疼痛，其他17人确诊时已出现疼痛20天～51个月，中位时间是34个月。17人疼痛是单纯的癌细胞压迫，3人不但有癌细胞压迫，同时存在发炎、机械刺激与化疗等因素。26位病人一半以上并存多种疼痛，包含身体痛16人，神经系统15人，肝脏痛12人。
2.2止痛治疗情况
2.2.1止痛药物种类及转换 12位病人首次止痛药使用的是非甾体类药物(NSAIDS)，9人使用弱阿片类，5人使用强效阿片类药物。前期使用的具体阿片类药物为：芬太尼透皮贴剂4例，吗啡控释片17例，羟考酮控释片5例。26位病人中3人长期使用初始止痛药物，2人因信息沟通不畅情况不明。剩余21人在止痛过程中有药物类型或药物使用方法的转换，包含类型转换13人，途径变更15人，个别患者存在几次转换。11位病人在止痛时使用多种阿片类药物合并治疗。使用大剂量过程中，纯口服吗啡控释片5人，吗啡控释片结合芬太尼透皮贴剂14人，吗啡控释片结合吗啡注射l人，芬太尼透皮贴剂合并吗啡注射l人，没有纯吗啡注射病例，纯羟考酮控释片转换纯吗啡控释片1人。
2.2.2剂量滴定及阿片类最大剂量 滴定的起始剂量转换为等量吗啡口服片2人20mg/d ， l人40mg/d，17人50mg/d ，5人110mg/d ，1人160mg/d 。剂量滴定到使用大量阿片需要的时间为3～332d，中位日期是86d。5人滴定时间<30d。滴定最大剂量是320～1 250mg/d，最大平均剂量为620mg/d。全部患者在死亡前两天左右减少或停止阿片类药物使用，l人在死亡前15日开始逐渐减少剂量。
2.3辅助用药及抗肿瘤治疗情况
大剂量阿片类药物初始使用后，2位患者联系中断化疗状况不明，6位病人没有实施抗癌治疗，4位病人的治疗使用过分子靶向，9人使用放疗疗法，10人进行全身化疗，包含2人使用全身化疗并分子靶向疗法，3人为全身化疗并放疗治疗。使用大剂量的阿片药物以后，14位病人没有实施抗癌治疗；其余12人进行不同程度的抗癌治疗，涉及2人放疗、3人分子靶向、2人全身化疗并分子靶向治疗，5人整体或腹腔灌注化疗。9人病人同时进行抗癫痫药物疗法，包含6人同时服用卡马西平，1人同时进行加巴喷丁治疗，9人同时实施西米替林疗法。骨转移病人都同时结合双膦酸盐类进行治疗。
2.4阿片类药物的毒副反应
全部病人在使用阿片类药物的时候中都出现呕吐、眼花、头晕等不良反应，恶心(21/26)、呕吐(18/26)、头晕(19/26)。使用前期反应明显，但多数是1～2度，5至7天后情况缓解；一些反应剧烈的病人转换阿片类药物或转换用药途径或对剂量进行调整后都能慢慢适应治疗。便秘(22/26)症状突出，在整个治疗过程中都会出现，大部分病人通过口服软化排泄药或灌肠后都能解决，其中2人需要长期进行灌肠。11人睡眠时间增长，能逐步适应。阿片类止痛药物使用过程中，没有出现依赖现象。死亡前减少剂量的病人没有发现有戒断综合症初出现。
2.5生存期 到2009年4月，已有22位病人死亡，2人存活，两人用芬太尼透皮贴剂与吗啡控释片，滴定的剂量具体为500mg/d与450mg/d；2位病人在大剂量使用阿片类药物的一个月与三个月后失去联系。整个小组使用强阿片类药物时间统计为57～531d，平均时间是184.5d；大剂量使用阿片类的时间是22～373d，平均时间是87d。疼痛出现后存活期是2个月～43个月，平均存活为18个月。
3 讨论
强烈的疼痛是晚期恶性肿瘤常见的病症之一，进行姑息疗法的主要目的是为了减轻病人的痛苦，如何有效缓解疼痛就显得特别重要。对于癌症病人来说，疼痛常人难以忍受的。而对于医师来说，现在癌症并发疼痛依然是确诊、治疗过时最难以克服的问题。虽然治疗癌症痛苦的办法很多，但现在最主要的方法与最有效的手段是口服药物。1980年，世界卫生组织确定了癌症止痛三阶梯的原则：口服药物，根据阶梯服药，剂量因人而异，注重治疗细节。实施阶梯服药时，重度疼痛需要使用以吗啡为主的强阿片类药物来缓解痛苦。严格按规定的时间间隔服药，不能有求必应。因人而异给药：每个人对镇痛药的耐受程度不一样，因此给药时应因人而异。治疗过程中可以明显缓解疼痛的剂量才算科学。因为各方面原因，国内的医师与病人对阿片类止痛药物的大剂量的使用效果存在许多顾虑。通过本文可知，使用阿片类止痛药物来减轻晚期癌症病人的癌痛是有效且可靠的。并且对于国人终末期癌症患者来说，大剂量使用阿片类药物来缓解痛苦是安全有效的。
阿片类止痛药属于减轻癌痛的必备药物[5]，并且因为吗啡在治疗癌症疼痛的重度姑息疗法中占据首选药地位，世界卫生组织在把医用吗啡的使用量当做衡量一个国家或地区治疗癌痛水平的标准。欧洲发达国家人均吗啡消耗量是22.3 mg，大部分经济欠发达国家地区人均消耗0.336 mg，而中国人均消耗仅为0.13 mg[6]。
使用阿片类止痛药出现的主要副作用是[7]胃肠道异常导致的恶心、头晕、便秘等症状。此外，止痛剂在一定程度上有减缓胃肠蠕动的作用，所以便秘就成为癌症止痛过程中的并发症。并且普遍认为便秘是阿片类止痛药物最明显的弊端，作用后通常终身不再耐受，严重时可能引起多种病症，比如便秘会促进消化道吸收毒素，引发肠胀气，增大消化系统的内部压力，进而障碍呼吸顺畅[8]。所以，在治疗癌痛时尤其注意预防胃肠道异常和便秘。
在大剂量使用阿片类止痛药物时病人出现耐受状况和药物副作用能够通过阿片类止痛药物的转换来解决[9]。
大剂量使用阿片类止痛药物是一个循序渐进的过程。造成病人吗啡剂量差异的主要因素有以下三点：（1）病人吸收情况、生物利用情况、药物和体内蛋白结合情况，肝脏的代谢情况、生态对药物自清作用等；（2）吗啡药代动力学也受年龄、体制、疾病发作阶段等因素影响；（3）家庭遗传也可能造成对相同剂量吗啡个体的反应出现较大差异。笔者通过调查得到，大部分病人一般需要数几个月甚至更长时间才能达到大剂量，能够在短时间内就达到大剂量的患者仅占少数。治疗时只要严格按照世界卫生组织制定的相关原则处理，就很少出现异常反应与并发症。
综上所述，对癌症晚期的患者来说，大剂量使用阿片类药物止痛不但效果明显，而且可以延长患者生命，这种治疗方法也是可靠的，值得在临床治疗过程中推广应用。
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论文作者:张建英,张志红,杨国玉
论文发表刊物:《中医学报》2015年9月第30卷供稿
论文发表时间:2015/10/22
标签：阿片论文; 疼痛论文; 吗啡论文; 剂量论文; 药物论文; 病人论文; 大剂量论文; 《中医学报》2015年9月第30卷供稿论文;