1.甘肃省庆阳市妇幼保健院儿科 甘肃省庆阳市 745000；
2.湖南省湘西土家族苗族自治州人民医院儿童保健科 湖南省湘西州 416000；
3.中国医科大学附属盛京医院发育儿科 辽宁省沈阳市 110004
病例资料
患儿，男，3岁6个月，因“发育迟缓2年”于2017年5月29日来中国医科大学附属盛京医院就诊。
现病史：患儿1岁半前发育与同龄儿接近，1岁半后逐渐出现发育迟缓，以语言发育缓慢尤为明显，3岁6个月时只会说2-4个字简单词组或短语，且吐字不清，能听懂成人说话，但反应慢，能够听从指令，有眼神交流，能模仿，喜欢与小朋友玩，行走缓慢，快跑易跌倒。
出生史及生长发育史：患儿G1P1，自然受孕，母孕期检查未见异常，足月剖宫产出生，无窒息史，出生身长50cm，体重3500g。3月龄抬头，6月龄翻身，7月龄独坐，10月龄会发“baba/mama”音，1岁4个月龄会独走，喊人有所指。
既往史及家族史：1岁7个月、1岁9月先后确诊为左右双侧腹股沟斜疝，分别予手术治疗，当时发现肝大。父母体健，非近亲婚配。家族中无遗传性疾病患者。
查体：身高102.1cm，体重15.64kg，头形大，前额骨稍隆起，下颌增宽，眉毛浓密，鼻孔大，鼻翼厚，胸廓未见畸形，心肺未查及异常，腹平软，肝脾未扪及增大，双侧腹股沟区皮肤可见手术瘢痕，双肘关节屈曲、外展轻度受限，双手指粗短。
辅助检查：智力测试IQ：75，PPVT：63，CARS：22，社会生活能力量表：边缘水平。经患儿监护人知情同意后抽取患儿外周血进行基因学检测。第一次基因检测（方法学：通过探针杂交捕获与黏多糖贮积症相关基因的外显子及邻近内含子区域[50bp]，并进行富集，使基因片段通过下代高通量测序仪进行测序）结果提示：未发现明确与患儿临床表型相关基因致病突变。第二次基因检查（方法学：采用多重连接探针扩增技术[MLPA，p164]检测样本基因外显子缺失/重复突变，并以正常的DNA作对照）结果提示：受检者IDS基因外显子区域存在大片段缺失[图1图2]。诊断为黏多糖贮积症 II 型（IDS基因外显子1-9区域存在大片段缺失）明确。建议患儿父母采血行基因学检查完善家系检查，家长拒绝。
图注：PCR扩增IDS基因验证结果：IDS基因外显子1、2、3、4、5、6、7、8和9产物大小分别是 205nt、229nt、256nt、276nt、310nt、328nt、184nt、212 nt、238nt、265nt，提示患儿IDS基因外显子1、2、3、4、5、6、7、8和9编码区存在大片段缺失。
讨 论
黏多糖贮积症 II 型（MPS II又称 Hunter 综合症）是九大类型[1]粘多糖贮积症中唯一一种X 连锁隐性遗传的溶酶体贮积症，该病是由于溶酶体内的艾杜糖硫酸酯酶基因（iduronatesulfatase gene，IDS）突变，使艾杜糖硫酸酯酶缺陷，导致分解不完全的硫酸皮肤素（DS）和硫酸乙酰肝素（HS）大量贮积于全身各种脏器和组织中造成的多系统病变的疾病。临床表现为矮小身材、面容丑陋、多发性骨骼畸形、肝脾肿大，其起病年龄、疾病严重程度、病情的发展情况多样性极大，临床上按是否累及中枢神经系统分为重型和轻型。重型患者一般起病较早18-36 个月起病，累及中枢神经系统，有智力落后等表现，少年期死亡[2-3]。轻型患者一般10岁后发病，不累及中枢神经系统，临床症状较轻者寿命一般不受明显影响。
本例患儿没有明显矮小，考虑处于起病早期尚未对身高构成影响，但有头大，前额隆起，眉毛浓密，鼻孔大，嘴唇厚，下颌增宽，双肘关节屈曲外展受限，手指粗短，符合该病特殊面容改变，提示患儿已存在不同程度骨骼受累；一岁半至今只会说2-4个字简单词组和短语，吐字不清，反应慢，行走缓慢，快跑易摔，明显较同龄人存在语言、运动发育迟缓，提示中枢神经系统可能已受累，结合该病较早可在 18-36 个月起病，需要警惕该患儿为MPS II重型可能性大，疝气是该病的常见合并体征。因患儿以“发育迟缓”来就诊，针对其特殊面容，我们主要进行了发育评价及直接采基因血送检，根据既往报道与MPSs有关的致病相关性基因有11个，基因测序目前发现的突变80%以上的都是以点突变及微小缺失/插入突变为主，只有少数病例是基因大片段缺失/重复及复杂重排等突变所致，所以第一次基因检测以小片段点突变及微小缺失/插入变异做为检测重点（方法学：通过探针杂交捕获与黏多糖贮积症相关基因的外显子及邻近内含子区域[50bp]，并进行富集，使基因片段通过下代高通量测序仪进行测序。优点：可以发现小片段缺失/插入变异，局限性：大片段缺失/重复难以准确检测），结果提示：未发现明确与患儿临床表型相关基因致病突变。为进一步明确诊断我们又进行了第二次基因检测，此次检测以大片段缺失/重复及复杂重排等突变做为检测重点（方法学：采用多重连接探针扩增技术[MLPA，p164]检测样本基因外显子缺失/重复突变，并以正常的DNA作对照，数据采用Coffalyocr软件分析，对单个外显子缺失的情形采用PCR及Sanger测序对相应外显子进行验证），结果提示：受检者IDS基因外显子1-9区域存在大片段缺失。故诊断MPS II（IDS基因外显子1-9区域存在大片段缺失）明确。1996年Birot[3]报道了一例IDS基因联合FMR-1基因大片段缺失的重型男性MPSII病例，2007年Froissart[3]研究发现MPS II患者中涉及大片段缺失/插入/基因-假基因重排等共占17.4%，单涉及IDS基因大片段缺失而导致该病的致病率目前尚未见明确报道，绝大多数突变位于IDS基因外显子2、3、5、7、8和9，其中约82.6%突变种类都是以小的基因改变为主[4]，目前，我国已报道的MPS II突变亦以小的基因改变为主[5]，国内尚未见MPS II型IDS基因大片段缺失的报道。该患儿起病早，有特殊面容及骨骼改变，语言、运动发育迟缓提示中枢神经系统已受累，考虑重型可能性大，我们认为基因大片段缺失的改变与重型临床表型有一定相关性。
目前针对 MPS II 仍无有效的根治方法，骨髓移植、酶替代治疗远期疗效尚不确定，因此，对该疾病基因改变与临床表型关系的研究，有助于患儿早期诊断、早期治疗及评估预后，更有助于做好遗传咨询及产前检查，降低患儿的出生率，做好优生优育工作。
参考文献：
[1]李桂梅，实用儿科内分泌与遗传代谢病[M]，第2版，2015，济南，山东科学技术出版社：404-410.
[2]Wraith JE，Scarpa M，Beck M，et al.Mucopolysaccharidosis type II（Hunter syndrome）：a clinical review and recommendations for treatment in the era of enzyme replacement therapy[J].Eur J Pediatr，2008，167（3）：267-277.
[3]李晶，顾学范，黏多糖贮积症II型分子遗传学研究进展[J]，国际儿科学杂志，2010，37（1）.
[4]Froissart R，Da Silva IM，Maire I.Mucopolysaccharidosis type II：an update on mutation spectrum[J]. Acta Paediatrica，2007，96（455）：71–77.
[5]窦薇，彭超，郑俊克，等，粘多糖贮积症II型患者IDS基因的2个新突变[J]，遗传HEREDITAS（beijing）2007.1.29（1）：37-40.
论文作者:张宝平1,石磊2,赵亚茹3
论文发表刊物:《健康世界》2018年24期
论文发表时间:2018/12/24
标签：基因论文; 缺失论文; 突变论文; 片段论文; 患儿论文; 多糖论文; 月龄论文; 《健康世界》2018年24期论文;