杨先凤(云南省楚雄州人民医院产科 675000)
【摘要】目的 探讨产科急症子宫切除术在抢救产科大出血中的应用价值，方法 采用回顾性资料分析方法，对我院2008年-2010年间在我院产科急症子宫切除术的16例患者的临床资料进行分析。结果 16例均为保守治疗不能控制的产科大出血患者。其中宫缩乏力8例、完全性前置胎盘4例、胎盘植入2例、胎盘早剥2例。出血量2000-4500ml,平均3150ml。16例患者均行急症子宫切除术后痊愈出院。相关因素分析显示分娩方式、宫缩乏力、前置胎盘、胎盘植入及胎盘早剥等引起的产后大出血是子宫切除术的首要原因。子宫切除占同期孕产妇的0.35%，占剖宫产的0.56%。结论 正确掌握剖宫产指征与剖宫产时机可以降低因产科大出血导致子宫切除的发生，子宫切除术是治疗不可控制的产科大出血和挽救孕产妇生命最直接有效的方法。
【关键词】剖宫产术 产后出血 急症子宫切除术
【中图分类号】R713.4+2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）33-0081-01
产科急症子宫切除术的病例并不多见，但其病程大多危急、凶险，随时都可危及孕产妇及胎儿的生命。随着剖宫产率的增加，其病例随之增加，围产期孕产妇发生大出血是困扰产科临床工作者的一大难题，切除子宫往往是孕产妇出血严重，经各种方法保守治疗无效最终采取的措施，同时导致产妇永久丧失生育能力，卵巢功能衰退，内分泌功能出现异常，性功能障碍，并发炎性妇科疾病等后遗症。现将我院2008年-2010年产科急症子宫切除术16例的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨其相关危险因素及降低其发生的可能性，为提高孕产妇生存质量提供依据。
一. 临床资料
1.一般资料
我院产科2008年-2010年间共住院分娩4616例，分析其年龄、产次、孕周、及分娩方式等，其中剖宫产2844例、阴道分娩1772例，因产科大出血行子宫切除术患者16例，占同期分娩人数的0.35%，占同期剖宫产人数的0.56%，其中初产妇11例、经产妇5例（其中前次剖宫产4例，一例前次不明原因胎死宫内外院剖宫取胎术，此次再发胎死宫内胎盘早剥再次剖宫取胎术）。年龄25-38岁，平均29岁，孕次为1次6例、2次4例、3次5例、4次1例，平均孕次2次，分娩方式均为剖宫产，其中初次剖宫产11例、二次剖宫产5例，剖宫产指征：前次剖宫产5例，完全性前置胎盘4例（2例合并前次剖宫产、2例合并胎盘早剥、胎死宫内及前次剖宫产），臀位1例、双胎1例、其余5例为无明确医学指征者。
2、手术指征
16例急症子宫切除术患者中宫缩乏力8例、完全性前置胎盘4例，胎盘早剥2例、胎盘植入2例。手术方式：子宫次全切除术。
3、诊断标准
3.1产后出血量的计算：以临床常用的容量法加目测法综合计算，胎儿娩出后出血量》500ml称为产后出血。
3.2胎盘植入，切除子宫均经病理检验证实为依据。
3.3胎盘早剥，术前B超和临床初步明确，术中术后检查胎盘部分或大部分游离于宫腔，胎盘有压迹，病理检验子宫卒中。
4、统计学方法
显著性检验采用x2检验。
5、危险因素
5.1宫缩乏力：宫缩乏力是发生产后出血的常见因素，剖宫产的增加使产科急症子宫切除的风险增加；
5.2胎盘因素：
5.2.1胎盘早剥：胎盘早剥使妊娠晚期严重并发症，进展快、起病急，发生子宫胎盘卒中会导致子宫肌层收缩乏力引发产后出血，家中凝血功能障碍等。
5.2.2前置胎盘：前置胎盘造成妊娠晚期大出血，难以控制，易发生于高龄、多胎产、多次刮宫、子宫瘢痕、胎盘过大及感染等因素造成的子宫内膜损伤。
5.2.3胎盘植入：胎盘植入是产科危症，产前缺乏典型症状和体征，多因多次刮宫、剖宫产和子宫内膜发育不良等有关。
二. 结果
1、均为剖宫产：16例急症子宫切除术患者均为剖宫产分娩。
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2、出血量分析：出血量2000-4500ml，平均3150ml，胎盘植入、凶险型前置胎盘、前置胎盘并胎盘粘连、胎盘早剥、宫缩乏力及凝血功能障碍是产后出血的主要原因。凶险型前置胎盘所至产后出血明显高于其他手术指征。
3、术中术后并发症：发生失血性休克14例，其中10例剖宫产结束后继续留手术台观察无效改行子宫次全切除术，4例经保守治疗宫腔纱条填塞返回病房1-6小时后再次回手术室行子宫次全切除术，2例剖宫取胎术中重型子宫卒中并发DIC果断行子宫次全切除术。术后并发腹壁切口愈合不良2例，残端血肿4例，贫血8例，均全部痊愈出院。住院天数9-18天，平均12天。
4、剖宫产与阴道分娩：剖宫产2844例，急症子宫次全切除术16例，占0.56%，阴道分娩1772例，无急症子宫次全切除术发生。
5、围产儿情况：16例患者中除胎死宫内2例，共有活产儿15例，其中早产儿2例，新生儿无窒息，均存活出院。
三. 讨论
总结我院2008-2010年间产科急症子宫切除术16例，其发生率0.35%，本文所述的16例产科急症子宫次全切除术均发生于剖宫产术后，近年来剖宫产率明显上升，分析原因，随着医学的不断发展，手术、麻醉、输血和抗感染等技术水平的不断提高，剖宫产的安全性大大提高，剖宫产指征有了极大的改变，以往剖宫产手术指征主要是难产、胎儿窘迫、严重的产科并发症和合并症，疤痕子宫、臀位等，近年来社会因素（产妇本人和家属要求）所致的剖宫产逐年增加，尤其是母亲要求的剖宫产已成为剖宫产的主要指征，总结16例急症子宫次全切除术，社会因素剖宫产5例行子宫次全切除术，占31.25%。剖宫产术后再次妊娠并发前置胎盘、胎盘植入的风险增加，是无剖宫产史者的35倍[1],使子宫切除的机会增加。子宫切除的高危因素和指征：本组子宫切除指征为多种因素造成的不可控制的产科大出血，而造成大出血原因中居首位的是子宫收缩乏力，子宫收缩乏力导致的子宫切除8例，占50%，子宫收缩乏力出血短期内迅速大量出血，导致休克，经各种保守治疗，如子宫按摩、缩宫剂及钙剂的使用、宫腔纱条填塞、B-Lynch缝合等处理均难以奏效，出血有增多趋势，子宫收缩乏力时间长，子宫肌层水肿，对一般保守治疗如上述处理无反应。其原因为双胎妊娠，胎盘早剥，双胎妊娠使子宫肌壁过度膨胀，发生继发性宫缩乏力；胎盘早剥使子宫肌纤维发生病理变化导致宫缩乏力，其次为胎盘因素胎盘因素[1]导致的子宫切除4例，占25%，由于多孕、人工流产[2]和剖宫产率的增加，造成子宫内膜受损，使前置胎盘、胎盘植入发生率大大提高，而胎盘植入与前置胎盘的病因基本相同，70%的胎盘植入合并有前置胎盘[3]，从而导致产后出血，使子宫切除的机会增加；妊娠并发症子痫前期重度导致胎盘早剥占第三位，胎盘早剥，凝血功能障碍等导致产后出血子宫切除术不可避免[4]。
严格掌握产后出血子宫切除术指征和时机，产科急症子宫切除术的目的是止血和挽救产妇生命，在采取充分的抢救措施均无效，产后出血影响到产妇生命时，应立即切除子宫，未抓住最佳切除时机会导致增加手术难度，加重患者病情，甚至错失抢救时机，宫缩乏力、前置胎盘、胎盘植入等引起的产后大出血，在经各种保守治疗无法解除这些病因或无法恢复病理改变，出血难以控制，则应果断行子宫切除；胎盘早剥重型子宫卒中导致的产后出血也应果断行子宫切除[4]。子宫切除术是抢救孕产妇生命的重要手段，可以快速有效的终止产后出血，剖宫产手术时进行操作相对连贯熟练，操作性更强，止血效果最佳最彻底一般不会发生继发性的出血，基层单位掌握度较好，更容易实施；而行子宫动脉栓塞、盆腔动脉结扎等需要耗费会诊，准备仪器的时间以及技术要求高等，有子宫、卵巢坏死的发生可能[4]。同时子宫的存在对产妇身心健康又较大影响，特别是年轻及未生育有存活子女者带来的伤害不言而喻，甚至无尽的医疗纠纷发生。降低首次剖宫产率，尤其是社会因素的剖宫产势在必行，从而使子宫切除的机会降低[5]。
总之：16例患者中围产儿情况除2例胎死宫内，共有活产儿15例，均全部存活，腹壁切口愈合不良2例，残端血肿4例，贫血6例，住院天数9-18天，平均12天，均痊愈出院，值得提出的是医源性因素及社会因素所致的剖宫产率上升应予控制，尤其是社会因素所致的剖宫产[3]。
参考文献
[1]EltabLakGH.Watson.JD.Post-partum hysterctomny.Int Gynaecol Ohstet.1995,50(3):257.
[2]Jeffrey MB,Frank HB,Allen PX,el.lnduced abortion:a risk factor placenta prevl 8.Am J Obstet Gyneeol,1981,141(2):769.
[3]李芳.产科子宫切除相关危险因素分析.新疆医科大学第一附属医院爱婴病房.中国妇产科在线.2010-12-29.
[4]贺晶，徐东及陈春林.急症子宫切除术在产后出血中的应用及评估、产后出血动脉栓塞临床疗效和评价，（J）中国实用妇科与产科杂志，2009,25（2）：111-114,104-105.
[5]孙永虎 陈卓马润玫降低剖宫产率的尝试：昆明医学院第一附属医院五年产科评审回顾中华围产医学杂志，2011,14:5-7.
论文作者:杨先凤
论文发表刊物:《医药前沿》2013年11月第33期供稿
论文发表时间:2014-1-13
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