栖霞市人民医院
【摘 要】精准肝切除已逐渐应用于现代肝胆外科学，精准肝切除被广泛地运用到肝胆外科临床方面。精准肝切除术是治疗肝胆管结石病的新理念和方法，在切除治疗过程中能够节约手术时间、提高结石清除率、减少术中出血量、降低术后并发症发生概率、大大缩短患者住院时间，从而进一步减少住院费用。精准肝切除在治疗肝胆管结石病方面优于非规则性肝切除术。本文旨在探讨精准肝切除用于治疗肝胆管结石病的有效性及其临床价值。
【关键词】肝胆管结石病，精准肝切除；临床应用
肝切除术治疗肝内胆管是肝胆管结石病的治疗众多方法之一，被广大应用到临床医疗中。肝切除术逐渐从原来的非规则性、规则性及解剖性肝切除向现代肝脏外科学的精准肝切除理念发展。
一、精准肝切除在肝胆管结石病中的可行性
随着CT、MRI等影像学技术的快速发展，新的断肝器械被应用于临床，医师对肝脏解剖也有了全新的认识，肝切除的并发症和死亡率明显呈现下降趋势。精准肝切除是结合影像资料根据患者患处的实际情况精准治疗。肝内胆管结石应遵循解剖性肝段切除，肝内胆管结石并不单纯是施行肝切除手术，更重要的是恢复胆管的生理功能，保证剩余肝脏结构完整和功能性体积最大化，最大限度控制术中出血和全身性创伤侵袭。精准肝切除技术的基本病理是依据病变胆管树呈区域性分布，肝胆管结石沿肝内病变，胆管树呈节段性或区域性分布，肝脏以相应的肝叶或肝段为单位呈局限性分布。
二、精准肝切除在治疗肝胆管结石病中的优点
与以清除病灶为主要目的的非规则性肝切除相比，精准肝切除术治疗肝胆管结石有很多优点。首先，是提高结石清除率，肝内胆管结石的病变范围是沿病变胆管树呈节段性分布，精准肝切除可以完整切除病变胆管树及所引流的肝脏区域，大大提高结石清除率。其次，是提高清除病灶率和避免遗留病变。在充足的手术时间中，精准肝切除可更为充分和细致地对肝内、外管道进行解剖和离断肝组织。最后，是精准肝切除出血量少、术后并发症少、住院时间短及住院费用低。精准肝切除充分利用了病变胆管树的病理特征，精准地划分病灶界限，解剖界面来离断肝脏，避开了大的血管及胆管，避免过多切除正常肝组织及损伤重要的肝静脉，有效地减少术中出血及术后胆瘘的发生。
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三、精准肝切除术注意事项
1.手术前准备
术前一方面要对患者进行风险评估，主要检查内容包含：肝功能、前白蛋白、胆碱酯酶，同时掌握患者合并乙型肝炎病毒表面抗原阳性者情况，了解高胆红素血症对肾功能的影响；熟知术前CT及MRI影像精细评估病变局部与重要脉管的解剖关系，三维重建模拟肝切除范围能很好地精确显示病变局部与重要脉管的解剖关系，以及切除病变肝范围。临床用药上可以拉米夫定及阿德福韦酯对乙型肝炎病毒表面抗原阳性者，使得乙肝病毒DNA水平降至< 1× 104 copy/ml，以避免术后发生急性重症肝炎。为降低手术后可能发生肾功能衰竭风险，术前可以口服胆汁酸盐。另一方面要做好手术规划：通过前期B超和胆道镜检查了解结石及胆管病变范围，结合CT或MRI成像等影像做好手术评估，半定量评估肝脏功能，确定精准肝切除术切面的切缘状况、切面累及的管道和剩余肝脏的体积及其脉管结构完整性，优化手术实施方案，对可能发生的各种复杂解剖关系及血管变异情况做好准备，提高肝切除的精准性、安全性及有效性。
2.手术中注意事项
在实施精准肝切除术操作过程中，注意横断式切断病变所在肝叶/肝段的Glisson鞘，解剖第二肝门的肝静脉，能够更好地控制肝静脉的出血量。在做病变肝脏切除时，利用超声刀或电刀对肝内小的管道进行切除止血，对较大的管道进行结扎，从而保证肝脏的结构完整和功能的代偿性，保护重要血管，术野洁净，病灶切除较彻底。对于不以肝段、肝叶为单位实施的非规则性肝切除要在术中阻断第一肝门，用大块钳夹住肝组织，缝合创面肝组织。术中若怀疑有残留结石时，要及时通过胆道镜检查，从肝断面将病变胆管近端打开探查。对于复杂的左右肝胆管结石患者应高度个体化，肝右叶结石时，右肝萎缩而左肝代偿增大，肝右叶与膈肌、腹后壁、肝后下腔静脉等邻近组织常形成紧密粘连，要准确判断游离肝右叶和肝段切除平面。正常情况下左肝管首选规则性左半肝切除，右肝管可选择规则右半肝、右前叶或右后叶切除。
3.术后管理
无论是针对区域型肝胆管结石病变肝段，还是弥漫型肝内胆管结石的毁损性病灶，如果发生肝脏切除范围不够，就可能导致遗留病变，术后也常常有并发症发生。因此要做好收术后管理，帮助患者尽快恢复。术后要做好通畅引流、减少全身炎性反应发生，从而以减轻或避免患者身体器官发生损伤。同时，对指定术后早期活动计划、合理安排早期进食计划、合理用药输液等方面做好医护指导和服务，为减少并发症、帮助患者早日康复创造条件。
四、结语
精准肝切除区别于非规则性肝切除那样行局部挖除，以解剖性肝段或肝叶为单位，完整切除病变胆管树及所引流的肝脏区域。精准肝切除在肝胆管结石的治疗中是积极的、有效的和值得推广的。我们在进行精准肝切除手术中，要对症制定个性方案，提高手术水平，切实为患者服务，为人民服务。
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论文作者:石文太,李忠
论文发表刊物:《航空军医》2017年第3期
论文发表时间:2017/4/10
标签：精准论文; 胆管论文; 肝胆论文; 结石论文; 肝脏论文; 术后论文; 规则性论文; 《航空军医》2017年第3期论文;