张瑞 （辽宁省辽阳市第二人民医院内分泌科 辽宁辽阳 111000）
【摘要】目的 研究分析并存糖尿病外科患者的临床特征与内分泌科处理的临床意义。方法 对100例并存糖尿病外科患者的临床特征，术前、术中、术后采取内分泌科技术处理。结果 本组急诊手术32例，4例术后并发低血糖昏迷，死亡8例，发生切口感染24例，泌尿系感染6例，肺部感染4例。结论 根据并存糖尿病时外科患者的临床特征，内分泌科和外科医生密切配合，依据血糖、尿糖的监测结果随时调整胰岛素的剂量，减少并发症和病死率。
【关键词】并存糖尿病 外科特征 内分泌科处理
【中图分类号】R587.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）40-0109-01
糖尿病被认为是外科手术的危险因素之一，可以大大增加腹部外科术后的并发症的发生率和病死率[1-2]。本文总结了2010年12月-2013年12月3年间收治的100例并存糖尿病时外科患者的临床特征及其内分泌科处理。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者100例，男36例，女64例，年龄42-80岁，平均63.6岁，其中60岁以上70例，占70％。
1.2 糖尿病诊断标准 本组糖尿病诊断采用2000年WHO制定的糖尿病诊断标准：①有症状，空腹血糖≥7.0mmol/L（如无症状，则需两次达该标准）。②任意时间血糖值≥11.1mmol/L。③除外其它原因引起的血糖升高。
1.3 糖尿病的诊断及治疗情况 入院时已确诊糖尿病者72例，均为2型糖尿病，长期口服降糖药物48例，间断服药治疗12例，单纯饮食控制8例，记载不清4例。入院时否认糖尿病史者28例，占28%，入院时检查发现空腹血糖升高而确诊并存糖尿病20例，其中8例推迟手术，术前漏诊而术后确诊糖尿病者4例。
1.4 合并症 高血压16例，冠心病24例，脑血管病变4例，慢支、肺气肿12例。
1.5 外科疾病种类 100例患者中，以胆道感染、胆石症最多，其中慢性胆囊炎合并胆囊结石40例，坏疽性胆囊炎8例，胆管结石12例，其次为急性阑尾炎32例，其中4例发生穿孔并发腹膜炎，胃癌8例，直肠癌8例，胆囊癌2例，直肠绒毛状腺瘤2例，溃疡病伴发穿孔4例，溃疡病并发出血2例，肝癌破裂出血2例。
2 结果
本组急诊手术32例，有4例术后并发低血糖昏迷。死亡4例，2例死于术后并发非酮症高渗性昏迷，2例死于肝功能衰竭。发生切口感染24例，泌尿系感染6例，肺部感染4例。
3 讨论
3.1 外科患者并存糖尿病的临床特征
3.1.1 病情隐匿，容易漏诊 临床上具有典型的“三多一少”症状的糖尿病患者，或有明显糖尿病病史的患者，往往容易引起外科医生的重视。但是有相当一部分患者，既往无糖尿病症状，以前亦曾诊断为糖尿病，因合并外科疾病术前检查无意中发现或术后发生并发症如切口感染不愈才考虑糖尿病存在的可能。本组100例，有32例住院手术时才发现，其中8例推迟手术，术后4例发生切口感染长期不愈才发现并存糖尿病。
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3.1.2 以2型糖尿病多见 一组均为2型糖尿病，且以老年人多见，占 70％。胰岛素抵抗性和胰岛素作用不足是2型糖尿病发病机制的两个基本环节[3-4]。严重感染或手术应激等使肾上腺及皮质激素增高，使机体利用葡萄糖功能下降，脂肪、蛋白分解代谢加强和糖异生加强，加重胰岛素的抵抗。
3.1.3 并发症多，手术风险大 2型糖尿病以心脑血管病变并发症多见，在手术应激状况下易发生心梗、心衰。本组合并心脑血管病变44例，占44% ，部分患者糖尿病本身轻微，但是心脑血管病变严重，对手术耐受性降低，成为老年人糖尿病手术死亡的原因[5]。
3.1.4 易发生感染，以胆道感染，切口感染多见 糖尿病患者易发生免疫功能低下，高血糖干扰白细胞趋化性、调理素和吞噬作用[6]，有利于细菌生长，故易感染。易发生胆道感染还在于糖尿病引起的神经病变，尤其是植物神经病变，使胆囊收缩机能低下，形成糖尿病神经源性胆囊，胆囊排空迟缓，导致胆囊炎和结石。感染常使糖尿病症状加重，不易控制，甚至诱发酮症酸中毒。
3.2 内科处理
3.2.1 术前处理
3.2.1.1 择期手术 让患者提前住院，由内分泌、外科医生密切配合，掌握患者的内科情况，包括营养状态、血糖水平以及可能存在的并发症，如冠心病、高血压、神经病变、肾病等，还要了解既往有无发生酮症酸中毒、低血糖以及发生次数。详细询问病史，细致地体格检查，及必要的实验室检查。入院前口服药物控制血糖，术前 3 天使用胰岛素，使术前空腹血糖控制在<7.8mmol/L及餐后血糖<10mmol/L,尿糖（-）-（+），尿中无酮体，24h 尿糖控制在5-10g。
3.2.1.2 急诊手术 应权衡糖尿病的程度，有无糖尿病的急性并发症，和手术的大小及紧迫性，在病人允许的情况下尽量作必要的准备和治疗，根据血糖的情况静滴胰岛素，使血糖水平控制在8.0-10.0mmol/L，有利于提高手术的安全性。
3.2.2 术中处理 术中监测血糖，尿糖，采用3-5g 糖加1u 胰岛素，以 5 % GS 作为基本输液，按照血糖情况调整胰岛素，使尿糖控制在（+）左右，血糖控制在6.7-11.1mmol/L，不低于2.8mmol/L，亦不超过13.9mmol/L[7]。
3.2.3 术后处理 术后仍应控制血糖，早期静滴应用胰岛素比较安全，禁食期间每日输糖量保持在150-200g之间，胰岛素与糖的比例是1: 3-1:4为宜，使血糖控制在11.1 mmol/L以下，进食后采用胰岛素静脉或皮下注射，并监测血糖和四段尿糖进行调整。折线后可逐渐过渡到应用口服降糖药，术后注意加强病人的营养支持。这是由于术后患者暂不能摄取足够的营养物质，尤其腹部手术处于饥饿状况，容易分解体内的脂肪和蛋白质，使酮体产生增多，易发生酮症酸中毒。可将计算所需的胰岛素用量的2/3加入营养混和液中，再另用一静脉通道微量泵持续定量注入胰岛素，根据血糖、尿糖的监测结果随时调整胰岛素的剂量。
参考文献：
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[4]．陈灏珠主编．内科学[M]．北京：人民卫生出版社，2007：719-723
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[6]. Shunman CR. Medical Mangement of diabetic patients during Surgery. In: Bergman M, Sicand GA, eds. Surgical management of the diabetic patient. Raven,New York, 2011，17-18
[7]．Hirsch IB, Mc Gill JB, Cryer PE, et al. periaperation management of surgical patients with diabetes mellitus, Anesthes, 2013;96(4):346-347
论文作者:张瑞
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第40期供稿
论文发表时间:2014-4-25
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