湖南省株洲市中心医院心血管内科 湖南株洲 331728
【摘 要】目的 评价缺血时间对高敏C反应蛋白（hs-CRP）在首次接受经皮冠脉介入（PCI）治疗的ST段抬高心肌梗塞（STEMI)中预测价值的影响。方法 募集江西省南昌市5123例首次PCI术的STEMI患者，根据症状发作-球囊扩张时间（SBT) 和hs-CRP含量将患者分为四组（I组：SBT <6小时和 hs-CRP<3 mg/L；II组：SBT <6 小时和 hs-CRP ≥3 mg/L；III组：SBT ≥6 小时和 hs-CRP <3 mg/L；IV组：SBT ≥6 小时和 hs-CRP ≥3 mg/L)。为评价缺血时间对hs-CRP在STEMI患者中预测价值的影响，比较了四组患者间累积无心血管事件生存率。结果 IV组患者的所有原因死亡率和心肌梗塞（Myocardial Infarction，MI）复发率明显高于其他三组，但是I组、II组及III组间无显著差异。COX多元回归分析表明hs-CRP ≥3 mg/L是晚期入院STEMI患者长期心血管预后的独立预测因子（p=0.017，风险比=2.462)。结论 hs-CRP含量高是缺血时间长（≥6 小时)的STEMI患者长期心血管结局不佳的预后因子。
【关键词】缺血时间；高敏C反应蛋白；经皮冠状动脉介入治疗；ST段抬高心肌梗塞
引言
炎症是引起动脉粥样硬化和动脉粥样硬化斑块易损的重要因素。高敏C反应蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)是心血管疾病中究最为广泛的炎性标志物[1]。hs-CRP含量升高与动脉粥样硬化炎症炎症程度、心血管病高危人群心血管事件发生率和冠心病患者心血管事件复发率都有显著相关性[2]。目前研究已证实基线hs-CRP含量和稳定型心绞痛患者未来急性心脏事件发生率呈显著正相关[3]，一项平均随访期为4.8年的血管紧张素转化酶抑制剂预防心血管事件的临床实验将3771稳定心绞痛患者根据hs-CRP含量和心血管性死亡、心肌梗死及卒中等预后事件进行分层，结果表明hs-CRP含量与心血管事件发生率更高密切相关[4]。与hs-CRP在稳定性心绞痛患者中具有明确的预测价值相比，hs-CRP在急性心肌梗死的预测作用仍具有争议。一项448例急性心肌梗死患者参与的研究发现症状发生后12-24小时内基线hs-CRP含量与30天死亡率梗塞面积及心功能衰竭发生率呈正相关[5]。然而还有一项483例患者参与的研究则表明症状发生后6小时内hs-CRP含量与30天内死亡率和非致死性心肌梗塞发生率无显著相关性[6]。还有研究也证实症状发生后6小时内hs-CRP含量与患者3年内死亡率无相关性[7]。这些研究的主要差异是检测hs-CRP含量时间与症状发生时间的间隔不一致。因此，笔者推测不同时间间隔是这些研究结果差异的的可能原因之一，本研究拟通过评估缺血时间对hs-CRP对ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)预测价值的影响，探讨以往研究争议性结果产生的可能原因。
1 研究对象与方法
1.1研究对象
本研究回顾性分析了5123例于2010年1月至2016年12月在株洲市中心医院首次接受经皮冠状动脉介入治疗的STEMI患者。经皮冠状动脉介入术采用标准方法操作，尽可能恢复梗塞相关血管血流。
1.2 研究方法
根据SBT和hs-CRP含量将患者分为四组（I组：SBT <6小时和 hs-CRP<3 mg/L；II组：SBT <6 小时和 hs-CRP ≥3 mg/L；III组：SBT ≥6 小时和 hs-CRP <3 mg/L；IV组：SBT ≥6 小时和 hs-CRP ≥3 mg/L)。本研究主要临床终点是2年随访期内患者累积死亡率和心肌梗塞累积复发率，此外，本实验还比较了四组患者心血管性死亡率、非心脏死亡率、心肌梗塞复发率和再次PCI术发生率。
1.3 统计方法
用SPSS 18.0统计软件进行统计分析。各组阳性率比较，用?2检验。2组间比较采用独立样本t检验或秩和检验，多组之间比较采用方差分析。评价发病风险采用Logistic回归分析估计比值比（OR)，并估出其95％可信区间（CI)。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 基线特征
将首次接受PCI术的患者分为低hs-CRP含量组和高 hs-CRP含量组，两组间基线特征有显著差异。高hs-CRP含量组患者年龄更大，男性患者比例更低。高 hs-CRP含量组患者入院时收缩压和舒张压更低、心率更快。两组患者血流动力学状态也有显著差异。高 hs-CRP含量组患者左心室射血分数更低和Killip分级大于2级患者比例更高。血管造影显示两组病变血管长度无差异。两组患者间部分实验室检测指标亦有差异。尽管两组患者间心肌酶的最高含量无差异，但是高hs-CRP含量组患者氮末端脑钠素原（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-Pro-BNP）含量更高。高hs-CRP含量组患者胆固醇、甘油三酯、高密度和低密度脂蛋白胆固醇等脂质成分含量更低。尽管两组患者入院时血糖有差异，但是两组患者糖基化血红蛋白含量无显著差异。高hs-CRP含量组中伴糖尿病和高血压患者比例更高，而伴高血脂患者比例更低。两组患者PCI术后阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑及他汀类药物等药物服用情况无差异，但是低hs-CRP含量组中服用β阻滞剂和RAAS抑制剂的患者比例更高。分别对更早入院患者（SBT <6小时)和较晚入院患者（SBT ≥6小时)也进行和全部STEMI 患者类似的差异分析。
2.2 临床结局
比较患者全因死亡率和心肌梗塞复发率发现，四组患者症状首次发生后1个月、6个月、12个月及24个月内心血管预后都存在显著差异（表1）。接受PCI术的STEMI患者中，hs-CRP <3 mg/L组患者累积死亡率和心肌梗塞发生率都低于 hs-CRP ≥3 mg/L组患者。IV 组患者心血管事件累积发生率高于其他三组患者（IV组 vs. I组；p=0.001，IV组 vs. II组；p=0.005，IV组vs. III组；p=0.001)，而其他三组间患者无差异。IV组患者心血管死亡累积发生率均显著高于其他三组（IV组 vs.I组；p=0.001，IV组 vs. II组；p=0.014，IV组 vs. III组；p= 0.001)，而其他组间心血管死亡率无差异[I组vs. II组（p=0.382)；I组vs. III组（p=0.808)； II组 vs. III组（p=0.329)]。IV组患者非心血管性死亡发生率高于III组（p=0.004)，其他组间非心血管性死亡发生率无差异，四组患者间MI复发率相似。II组和IV组患者再次接受PCI术比例高于I组和III组（II组 vs. I组，p=0.001；II组 vs. III组，p=0.001；IV组 vs.I组，p=0.001；IV组 vs.III组，p=0.001)。但是，II组和IV组患者间再次接受PCI术比例无差异（p=0.840)（图1）。
表1 四组患者全因死亡率和心肌梗塞复发率比较
图2 hs-CRP对早期和晚期入院STEMI患者长期临床结局的预测价值比较
3 讨论
尽管hs-CRP含量高与稳定心绞痛患者临床预后差密切相关，但是hs-CRP含量与心肌梗塞后长期临床结局仍无明确关系。同样，本文研究结果也证实hs-CRP对首次接受PCI术治疗的STEMI患者长期临床结局并无明显预测价值。根据以往临床研究结果，笔者推测缺血时间对心肌梗塞后hs-CRP的预后价值有重要影响。因此，本研究根据SBT对患者进行分组，结果发现hs-CRP高含量（≥3 mg/L) 是晚期入院STEMI患者（SBT≥6 小时)长期临床结局的独立预测因子，但是早期入院患者（SBT <6 小时)中并未观察到这一结果。hs-CRP <3 mg/L的晚期入院STEMI患者长期心血管结局和首次症状发生后6小时内接受PCI术的早期临床入院患者的长期心血管结局无显著差异。也就是说，当患者入院时血清hs-CRP低于3 mg/L时，SBT并不是长期临床结局的重要因素。
全因死亡和心肌梗塞复发是主要研究终点。高hs-CRP含量晚期入院患者心血管性累积死亡率明显高于其他组患者，但是四组患者间非心血管性死亡和心肌梗塞复发率无显著差异，患者再次PCI术发生率是由hs-CRP决定，而与缺血时间无关。尽管hs-CRP在急性冠状动脉综合征（acute coronary syndromes，ACS)中的致病机目前仍不清楚，有研究发现动脉血管壁慢性炎症在斑块破裂及随后血栓形成中发挥关键性作用，这些研究结果提示hs-CRP和ACS发生有密切相关性[8，9]。Hong 等[10]研究表明高hs-CRP含量ACS患者血管斑块更容易发生出血脱落，且因犯罪损伤（culprit lesions，CL）复发而引起的主要心血管不良事件发生率更高。此外，还有其他研究显示hs-CRP通过与补体反应介导的机制对心肌梗塞患者有不良作用[11]。一项在兔心肌梗塞模型中进行的研究发现注射人CRP使梗塞体积变大，而用CRP抑制剂能够拮抗人CRP的作用[12]。这些研究结果提示hs-CRP对缺血时间较短患者的预测价值不明显，因为在短时间内，hs-CRP并不足以增加梗塞体积。
还有其他研究探讨了hs-CRP在心肌梗塞中的预测价值。Ahmed等[13]报道肥胖急性心肌梗塞患者中基线CRP含量更高，且在患者接受PCI术后，CRP含量是12个月患者死亡率的独立预测因子。Vrsalovic等[14]评估了贫血、CRP和平均血小板体积作为STEMI患者预后标志物的可行性，其研究结果表明入院CRP时含量是患者短期死亡率的独立预测因子。Mouridsen等[15]在静息性心梗患者中的研究发现，hs-CRP ≥3 mg/L的静息性心梗患者预后比hs-CRP <3 mg/L的患者更差。Raposeiras-Roubín等[16]评价了hs-CRP、Killip分级、左心室射血分数和GRACE危险评分等的预后价值，结果表明hs-CRP高含量是独立于GRACE危险评分的急性心梗患者院内心血管事件的预测因子，hs-CRP含量还与对比剂肾病相关。Kim等[17]探讨了hs-CRP高含量（>2 mg/L)和支架类型的长期预后价值，结果显示hs-CRP高含量对接受金属支架治疗的STEMI 患者的预测价值大于对接受药物支架治疗的患者，也就是说为降低包括支架血栓在内的长期不良预后作用，hs-CRP>2 mg/L的患者应优先选择药物支架，而hs-CRP <2 mg/L的患者则应优先选择金属支架。.然而目前尚未见与本回顾性分析类似的研究，即探讨缺血时间对hs-CRP在首次接受PCI术STEMI患者中预后价值的影响。
本研究有几点不足之处。首先，尽管本研究募集了较多数量的患者，但是由于本研究是回顾性分析，因此有必要进一步进行前瞻性定群研究，以便更加精确评估hs-CRP的预测作用。其次，本研究hs-CRP高含量组和低合理组患者基线特征差异较多，尽管采用多变量分析克服这一缺点，但是并不能确保排除所有影响临床结局的因素。最后，平均hs-CRP对长期结局影响需对hs-CRP含量进行随访，然而，本研究并没获得这一随访数据。
尽管本研究存在一些不足之处，本研究结果仍然十分有意义，揭示了缺血时间对hs-CRP在心血管不良事件长期发生率中预测作用的影响。本回顾性分析结果提示SBT大于6小时的 STEMI患者中，hs-CRP含量越高其预后越差。但是当SBT小于6小时时，hs-CRP高含量对临床结局的影响不明显。因此，笔者建议临床医生应根据STEMI患者缺血时间针对性制定靶向hs-CRP的治疗策略。
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论文作者:欧阳繁,杨礼,刘卫清
论文发表刊物:《中国结合医学杂志》2018年5期
论文发表时间:2018/9/27
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