刘墨菊 田 华
（解放军第２０２医院泌尿外科 辽宁 沈阳 １１００００）
【中图分类号】Ｒ５８６【文献标识码】Ｂ【文章编号】１６７２－３７８３（２０１５）０６－００５６－０１
【摘要】目的：探讨经３Ｄ后腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤切除术围手术期的护理。方法：回顾分析２０１３年１２月－２０１４年１２月１５例经３Ｄ后腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤切除术患者的临床资料，对患者术前心理指导，术后病情观察及出院指导进行总结。结果：本组１５例患者能安全接受整个手术过程，经积极治疗护理全部临床治愈出院。结论：加强围手术期的护理是经３Ｄ后腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤切除术成功的关键。
【关键词】３Ｄ腹腔镜；肾上腺嗜铬细胞瘤；围手术期护理
肾上腺嗜铬细胞瘤是指在肾上腺髓质嗜铬性组织内生长的一种能自主分泌大量儿茶酚胺类激素的肿瘤，临床产生以阵发性高血压为主要症状的多器官、多系统紊乱，手术切除瘤体是目前首选的治疗手段，但危险极大［１］。现代微创外科技术的发展使腹腔镜技术的应用范围逐渐扩大，有学者认为腹腔镜肾上腺手术是治疗肾上腺肿瘤的金标准［２］。３Ｄ腹腔镜可以更好的显露术区组织层次结构，使操作更加精准，提高手术安全性。经３Ｄ后腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除术具有损伤小、出血少、恢复快、效果好的优点，但由于疾病的特点，仍存在一定的危险。２０１３年１２月～２０１４年１２月，我科行３Ｄ后腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除术１５例，现将术后并发症的观察及护理总结如下。
１ 资料与方法
１．１临床资料
２０１３年１２月～２０１４年１２月我科共行３Ｄ后腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤手术治疗１５例，其中，男８例，女７例，年龄２０～５９岁，平均（３６．９±８．５）岁。术前１５例均有高血压病史，血压在１４５～２４０／１０５～１５５ｍｍＨｇ，血糖偏高１１例，入院后均行Ｂ超、ＣＴ、ＭＲＩ检查，诊断为＂肾上腺肿瘤＂，术后病理证实为＂肾上腺嗜铬细胞瘤＂。术后密切观察病情，及时发现各种并发症，配合积极治疗和护理，患者均痊愈出院。
１．２手术方法
均采用全身麻醉。健侧卧位，腰桥抬高，建立腹膜后操作间隙，分离肾上腺区的脂肪结缔组织显露肾上腺，根据病情行肾上腺全切或单纯腺瘤切除保留部分肾上腺，切除组织放入标本袋从腹壁切口取出，术毕放置引流管，缝合伤口。
２ 结果
本组１５例病例经过术前护理，一般状态达到手术要求，均在全麻下行手术治疗，术后病理提示全部为嗜铬细胞瘤。经严密观察，所有患者恢复良好，无高血压危象、出血、感染等并发症及死亡病例发生。
３ 护理
３．１术前护理
３．１．１心理护理
患者术前除恐惧、焦虑外，由于疾病影响，呈高度紧张状态，烦躁、易激动。应注意消除不良刺激，鼓励表达，行自我调节和放松。讲解相关知识，介绍成功病例，增加信心。创造安静舒适的环境，必要时给予镇静治疗。
３．１．２饮食给予高蛋白、高热量、高维生素、低糖、低脂饮食，增加机体抵抗力。指导患者多食蔬菜、水果，多饮水，预防便秘，并限制碳水化合物和盐类的摄入。
３．１．３活动
减少对瘤体的刺激，不要按压、碰撞、勿剧烈运动、提重物、用力咳嗽。不宜紧系腰带，变换体位时应缓慢。查体时动作轻柔，指导患者取健侧卧位。
３．１．４术前准备
３．１．４．１降压、扩容、纠正心律失常：监测生命体征，使用－受体阻滞剂控制血压；术前适量输血、输液扩充血容量；应用心得安纠正心律失常。
３．１．４．２预防高血压危象：高血压危象是在短期内血压明显升高，伴有头痛、烦躁、恶心、呕吐、心悸、多汗、面色苍白或潮红、视力模糊等现象，具有极大的危险性。肿瘤部位受压、情绪激动、过度疲劳、饥饿、不合理应用降压药等为其诱因，应采取有效措施，避免这些诱因。
３．１．４．３防止发生体位性低血压：在应用－受体阻滞剂过程中，突然体位变化可出现体位性低血压，发生晕厥。告知患者起床、站立等体位变化时，动作不应过猛。
３．１．４．４控制血糖：合并糖尿病者，进糖尿病饮食，遵医嘱根据血糖情况使用胰岛素，注意监测血糖及电解质变化。
３．１．４．５一般准备：协助患者做好常规检查。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术前备皮、备血，术前１２ｈ禁食，４－６ｈ禁饮。术前晚行灌肠，保证充分的休息和足够的睡眠，遵医嘱术前１日补充肾上腺皮质激素，应用足量抗生素预防感染。
３．２术后护理
３．２．１密切观察生命体征
防止脑水肿、肺水肿、左心衰竭发生。补充血容量，防止低血压诱发肾上腺危象，记录２４ｈ出人量。
３．２．２体位与饮食
术后去枕平卧，头偏一侧。术后６ｈ生命体征平稳可取半卧位，２４－４８ｈ无并发症即可下床活动。术后６ｈ若无腹胀可进流质饮食，再过度到半流食、普食。
３．２．３保持各种管道通畅
引流管置于床旁，标识清晰、采取缓冲固定，防止扭曲、折叠、受压、堵塞，保持通畅，定时挤压，观察引流液颜色、性质，准确记录，严格执行无菌操作，定时更换引流袋。嘱患者翻身时勿牵拉引流管；下床活动时引流袋应低于耻骨联合水平，防止引流液逆流引起感染。
３．２．４加强基础护理
指导患者进行有效咳嗽，协助翻身、拍背，给予雾化吸入，防止肺部并发症。留置尿管者保持尿管通畅，防止逆行感染。加强皮肤护理，防止褥疮。术后使用抗血栓压力带，进行下肢按摩，协助患者做肢体屈伸活动，预防下肢静脉血栓的发生。
３．２．５并发症的观察及护理
３．２．５．１肾上腺危象：因术后肾上腺缺血、损伤，导致肾上腺功能不足而发生。多发生在８－２４ｈ内，表现为心率快、胸闷、心慌、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、周身酸痛、呼吸急促、全身出冷汗、血压下降、高热、疲倦、嗜睡等。术后用激素替代疗法可有效预防肾上腺危象的发生。
３．２．５．２低血容量性休克：瘤体切除后，血中儿茶酚胺含量骤降，使长期处于收缩状态的周围血管开放，有效循环血量相对不足，引起血压下降。或因术前准备不充分，血容量不足，术中出血较多引起。术后应严密观察血压变化，遵医嘱快速输血、输液，准确记录２４ｈ尿量，必要时给予升压药物。
３．２．５．３出血：腹压增高、钛夹脱落引起大出血；术后人工气腹压力解除可出现继发性出血。应严密监测血压，保持引流管通畅，如短时间内引流液增多，颜色鲜红，应及时报告并采取相应措施。
３．２．５．４感染：定时为患者翻身、叩背，指导深呼吸、有效咳痰，加强皮肤护理，预防肺内感染、肺不张和压疮；观察体温变化及切口渗出情况，应用足量广谱抗生素预防感染。
３．２．３．５低血糖：瘤体切除后，原来被抑制的胰岛素大量释放，引起低血糖。出现头晕、心悸、乏力、出汗、面色苍白、饥饿感等。应立即根据医嘱，给予５０％葡萄糖２０ｍ１静推，症状很快消失。对全麻未清醒的患者应监测血糖。
３．２．５．６腹膜、肠管损伤及腹胀：术后２４ｈ严密观察患者有无腹痛、腹肌紧张、发热等情况。全麻术后应保持胃肠减压通畅，鼓励患者在床上活动，促进排气、排便，减轻腹胀。
３．２．５．７皮下气肿及气胸：术中人工气腹所致，触诊有捻发感，一般不需特殊处理，术后２～５ｄ可自行吸收，严重者做穿刺放气。如突发胸痛、咳嗽和气促，应警惕气胸发生，经休息、吸氧、胸腔闭式引流等对症处理可治愈。
３．２．５．８高碳酸血症：术中人工气腹所致，表现为呼吸深而慢，疲乏、烦躁、面色紫绀、心率不齐等。予持续低流量吸氧，促进二氧化碳排出。鼓励深呼吸及有效咳嗽，监测血氧饱和度。必要时查血气分析，对症处理。
３．２．５．９肩背疼痛：为术中损伤腹膜，气体进入腹腔刺激膈神经的终末细支所致。一般术后１－２ｄ出现，可改变体位，３－５ｄ后自行缓解。
３．３出院指导
注意休息，防感冒，适当锻炼，勿行重体力劳动，戒除不良嗜好，保持情绪稳定。继续服用糖皮质激素治疗者，切勿自行停药。术后少数患者血压仍高．为高血压继发血管病变所致，向患者讲解其原因及服用抗高血压药的意义。定期复查，监测血压及皮质激素水平，定期门诊随访。
４ 小结
３Ｄ腹腔镜系统具有精细、微创、高清立体视野优点，具有深度知觉和空间定位感，能够更清晰地显示组织结构层次、缩短手术时间，提高手术效率，减少出血及并发症发生。经３Ｄ后腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除手术具有创伤小、疼痛轻、切口小且美观、感染少、恢复快等优点，但同时也产生开放手术所没有的并发症。完善术前准备、加强术后观察，及时发现异常情况，采取正确的护理措施，能有效减少和避免相关并发症发生，使患者安全度过围手术期，保证患者顺利康复。
参考文献
［１］ 吴阶平．吴阶平泌尿外科学［Ｍ］．济南；山东科学技术出版社，２００４：２１３２．
［２］ 杜爱华，郑莉莉，黄静．腹腔镜下手术治疗肾上腺嗜铬细胞瘤５６例围手术期观察与护理［Ｊ］．内蒙古中医药，２Ｏｌｌ，３０（５）：１６８－１６９。
论文作者:刘墨菊 田 华
论文发表刊物:《健康必读》2015年第6期供稿
论文发表时间:2015/8/17
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