论著·调查研究
广西新型农村合作医疗保险运行效率评价
何崇伟1，罗小娟1,2，韦征1，黄高明1▲
(1.广西医科大学生物统计学教研室，2.广西疾病预防控制中心办公室，南宁530021)
【摘要】 目的 评估广西2010～2016年新型农村合作医疗保险运行效率。方法 基于广西74个县(市)2010～2016年新型农村合作医疗保险面板数据，采用三阶段DEA模型和三阶段Malmquist模型从静、动态角度开展效率评价。结果 2010～2016年新型农村合作医疗保险收支水平、补偿人次数、补偿额度以及实有医技人员数、实有床位数增长迅速，2016年参保率达到99.87%，人均筹资为573.38元，基金使用率最高为86.32%；地区经济发展和医疗服务水平对保险的运行效率影响显著，综合技术效率均值为0.894，纯技术有效率和有效占比总体呈增长趋势，全要素生产率累计下降28.8%，技术退步是下降的主要原因。结论 广西新型农村合作医疗保险运行良好，疾病保障范围和患者受益程度显著提高，但制度效率下降明显，基金使用效率低于预期。下一步需注重提高管理水平，增加经济和医疗强县的卫生投入，建立一套科学准确的测算体系。
【关键词】 新型农村合作医疗保险；三阶段DEA模型；三阶段Malmquist模型；运行效率
截至2018年广西约有2000万农村常住人口，农民健康问题仍是影响社会和谐发展的重大民生问题，建立高效公平的农民医疗保障体系是维护广西社会团结稳定的客观需要，也是实施“健康广西”战略的必然要求。2016年《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》提出要逐步建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，标志着广西运行了十多年的新型农村合作医疗保险(以下简称新农合)即将成为历史。在广西城乡医疗保险逐步并轨的关键时期，及时对新农合运行情况进行回顾分析，总结成功经验和存在问题，对下一步城乡居民基本医疗制度建设有重要借鉴意义。本文分别采用了三阶段DEA模型和三阶段Malmquist模型从静、动态角度探讨广西74个县(市)2010～2016年新农合运行情况，以期为相关部门调整医疗保险筹资结构和补偿制度提供决策参考。
为了为水利工程施工活动的展开营造一个较为安全、和谐的施工环境，首先就应不断的规范水利工程设计审批程序，这样才能为水利工程施工活动的展开奠定基础。监理人员应在施工设计上进行签名，以此来明确相关的工程责任。此外，在施工之前还应严格的对施工图纸、施工材料进行严格的评估和审查，对于不合格的施工材料应及时的予以退回或者更换，这样才能确保整个水利工程活动的开展质量。企业还应有效的提高施工人员的安全意识，这样才能促进施工人员在施工的过程中能够更加自觉的进行水利工程施工活动的展开。
1资料与方法
1.1 资料来源 广西新农合于2003年正式启动，2008年全面铺开。因初始阶段新农合报表系统不够完善，部分县(市)数据统计不全，为保证资料连贯性和完整性，本文选取新农合管理独立的74个县级行政地区(不计地级市市辖区、2010～2016年期间县改区)统计数据。其中新农合数据来源于2010～2016年新农合调查表；各县(市)人口、经济、卫生相关数据来源于2011～2017年《广西统计年鉴》；婴幼儿死亡率数据来源于广西妇幼卫生信息直报系统。
1.2 变量选取 本文在相关文献研究基础上[1～4]，综合比较了各变量代表性、实用性和可获得性，选取新农合实际支出、实有床位数、实有医技人员数作为投入指标；选取县内住院补偿人次数、县内人均住院补偿额度、县外住院补偿人次数、县外人均住院补偿额度、门诊补偿人次数、住院分娩补偿人次数作为产出指标；选取人均GDP对数、农民人均纯收入对数、人均财政投入对数、婴幼儿死亡率倒数、资金筹集规模作为环境变量。
1.3 变量计算方式 为保证分析结果具有更好可比性和解释性，消除通货膨胀和共线性问题对模型的影响，涉及费用数据均以2010年为基期，采用消费者价格指数进行价格缩减，并进行自然对数转换，具体计算方式见表1。
表 1变量计算方法
注：1.资金筹集规模单元为亿元，∈表示包含于集合范围内，[符号表示包含端点值，)符号表示不包含端点值;2.人均GDP、农民人均纯收入、人均财政投入单位为(千元)
1.4 模型构建
1.2.1.2.3清扫由副组长列出值日表，落实到人，严格执行治疗室的清洁工作，建立卫生规范，打扫要彻底，脏污要清除干净，不留死角，桌面及地面每日用消毒剂擦拭两次，同时也可要求保洁人员参与其中，共同维护工作场所干净、明亮，对于医疗垃圾处理，要遵守相关规定严格执行。
我国大中型轧机升降台多数采用传统的 “重锤平衡，曲柄连杆机构驱动”的结构型式[1]，这种轧机升降台在轧钢生产过程中，因升降台重锤惯性大，设备笨重，相应的机械传动紧固装置容易受损，而且摩擦力大，有时发生升降台主轴拨叉和连杆螺丝断裂，危险程度相对较大。普遍存在设备年停机时间长，生产效率低，维修费用高，管理和维护工作量也相对较大等诸多问题。因此研究新型的液压升降台来代替传统型式的升降台已成为一种发展的趋势[2]。
1.4.1 三阶段DEA模型
式中S ni 是第i个DMU第n个投入变量的松弛值；Z i 表示环境变量，β n 为环境变量系数；v ni 、μ ni 表示混合误差项。其中v ni 为随机误差项，表示随机干扰对投入松弛变量的影响；μ ni 为管理无效率，表示管理因素对投入松弛变量的影响。类似SFA回归模型剔除环境因素和随机因素对DEA模型的影响，使得调整后的DMU具有相同的外部环境：
2.1.2 新农合投入情况 新农合基金支出持续增长，2010～2012年期间增长较快，2013～2016年有所减缓。2013年新农合总体补偿支出达100亿元，2016年新农合支出总额超过2010年的3倍。2014年资金利用率最高，基金使用率为86.32%。74个县(市)医疗机构实有床位数和医技人员数在2010～2016年期间也迅速增长，2016年床位数和医技人员数约为2010年的2倍。见表3。
式中qi表示第i个DMU的产出；xki表示由第i个DMU投入变量的对数值组成的K维向量；β表示未知参数向量；v i表示模型的随机误差，u i表示与技术无效有关的非负随机变量。Fried等人于2002年发现，SFA回归模型可以将DEA模型产生的松弛变量分解成环境因素、随机因素和管理无效率，通过松弛变量的分解可以消除环境因素和随机因素对DEA模型的影响。以投入为导向的DEA模型为例，类似SFA回归模型表达形式如下：
S ni =f (Z i;β n )+v ni +μ ni ;i =1,2,...,I ;n =1,2,...,N
1.4.1.1 第一阶段 DEA模型，采用线性规划方法，基于各决策单元(DMU)的投入变量和产出变量确定一个非参数分段生产前沿面，并通过这个生产前沿面测算DMU的生产效率。新农合效率研究多采用规模报酬可变模型，同时考虑到新农合投入更容易被决策者控制，本文选择以投入为导向的BC2模型进行效率评价[5]。
式中
表示调整后的投入变量；Xni表示调整前的投入变量；
表示对环境变量进行调整；[max(v ni)-v ni表示对随机误差项进行调整。
2.1.3 新农合补偿情况 各项补偿指标总体呈增长趋势，除住院分娩补偿，2013年各项指标上升幅度最大。县内住院补偿人次数在2011年和2015年出现下滑，县内、县外住院补偿额度在2015年也同时出现下降现象。住院分娩补偿人次数2010～2012年保持增长，并在2012年达到高峰，2013～2016年呈周期性波动趋势。见表4。
1.4.2.2 三阶段Malmquist模型 三阶段Malmquist模型是三阶段DEA模型的有效改进，三阶段Malmquist模型既可以进行效率横向比较，也可以测算不同时间效率变化。三阶段Malmquist模型原理与三阶段DEA模型类似，第一阶段采用传统DEA模型构建以投入为导向的DEA-Malmquist模型。第二阶段采用类似SFA回归模型消除环境因素和随机误差。第三阶段采用调整后的投入变量重新构建DEA-Malmquist模型。
做好风险控制工作，能够尽可能的避免以及杜绝不利情况的存在。在长时间的计划经济体制的影响之下，供水企业一直处在垄断的地位上，因此，缺少对企业经营风险的防范意识。健全以及完善企业的风险管理体系，能够有效的衡量风险，并且对风险加以分析，同时还能够用合理有效的方法对风险进行控制，从而确保供水企业长期可持续的发展。其次，还应该不断建立并且完善财务的风险评估模型，构建企业的风险预警机制。最后，应该做好企业外部的风险经营管理工作，通过采取积极有效的内容措施来对风险现象加以防范。制度的建立是抑制风险存在最基础的保障，严格的责任体制以及规范的经营管理，能够确保企业中各项工作顺利高效的开展。
1.4.2 三阶段Malmquist模型
1.4.2.1 Malmquist生产率指数 全要素生产率用于衡量所有的非劳动、资本生产要素带来的生产效率变化。随着DEA模型被广泛使用，1994年Fare等人将Malmquist指数概念引入DEA模型，构建t期到t+1期的测算效率变动的Malmquist生产率指数：
会上，王蓓就大事业部制改革思路及绩效优化方案进行了宣讲动员。她指出，面对复杂多变的外部环境，事业部要围绕专业化经营、精细化管理、市场化资源配置、持续性人才建设、高效性业绩导向这五大目标发展。
式中M 0(x t+1 ,y t+1 ,x t ,y t )表示中Malmquist生产率指数，x t+1,y t+1,x t,y t分别表示t+1和t时期的投入向量和产出向量，D t+1 ,D t 分别表示两个年份以t年技术水平为依据的投入距离函数，Malmquist生产率指数变动即全要素生产率变动[8～9]。根据Fare等人研究，全要素生产率变动可分解成综合技术效率变动和技术进步变动：
式中
一项表示综合技术效率变动，
一项表示技术进步变动。技术效率变动指数还可进一步分解为纯技术效率变动和规模效率变动。全要素生产率主要用于考察从t时期到t+1时期效率的变化情况，当全要素生产率大于1时，表明效率提升，相反生产效率下降。技术进步变动反映整个生产前沿面变化情况，技术进步变动大于1时，表示技术进步，反之，技术退步。纯技术效率变动反映管理水平变化情况，纯技术变动大于1，表示管理水平上升，反之下降。规模效率变动反映规模效率变化情况，规模效率变动大于1，说明规模效率上升，反之下降。
1.4.1.3 第三阶段 重建DEA模型，采用第一阶段调整后的投入变量，重新构建BC2模型[6～7]。三阶段DEA模型相比于DEA模型，消除了环境变量和随机误差对传统DEA模型的影响，可以达到进一步准确测算DMU效率值的目的。因三阶段DEA模型不能分析时间效应可能带来技术进步的影响，所以三阶段DEA模型属于一种静态效率评价方法。
1.5 统计方法 本文将数据导入SPSS 24.0进行数据清洗和描述分析，采用DEAP 2.1软件构建DEA模型和DEA-Malmquist模型，采用Frontier 4.1软件构建类似SFA回归模型。
当前气象观测自动化程度得到大幅度提高，但大部分工作依然需要人工完成。强化工作人员业务水平，建立业务能力强的气象观测队伍，对提高气象预报准确度和促进农业经济发展具有重要意义。
2 结 果
2.1 新农合运行情况
2.1.1 新农合参保和筹资情况 表2分析结果显示，广西74个县(市)新农合参保人数和覆盖率在2010～2016年期间呈持续增长趋势，2010年的参保人数已突破3000万人，覆盖率达91.49%，2016年参保人数3240余万，覆盖率99.87%。
从新农合筹资情况上看，新农合资金主要来源为政府补贴，财政支出约占当年名义筹资的80%。新农合筹资水平逐年提高，在2010～2016年期间名义人均筹资增长保持在50～80元/年，除2014年外实际人均筹资增长速度都高于名义人均筹资。2016年的名义人均筹资和实际人均筹资分别达到了540元和573.38元，大约为2010年的3.5倍。
王道俊老师说过：“这本教育学教材在我们手头琢磨了近四十年，数易其稿，可我们从未感到满意。这固然是由于我们的水平有限，但也许说明教育实践与教育理论发展迅速，做好这件事的难度无限。”我很赞同他的评价和看法，我深感教材编写是吃力不讨好的事，不过，每次通过坚持不懈的努力，都会有所进步和提高，当然问题与缺憾定是难以避免，这就需要我们继续前进，去完成新一轮的教材修改使命。
1.4.1.2 第二阶段 类似随机前沿(SFA)回归模型，SFA最早由Aigner等人在1977年提出的一种生产前沿的参数估计方法。SFA以准确的生产前沿为基础，将误差项分解为随机误差和技术无效性，在剔除随机误差影响后再对DMU进行效率测算:
（2）主线道便口的管制应更加严格，需要专人进行管控，24h不间断对便道口进行管理，只有持有车辆通行证的车辆可以通过，无关的社会车辆不能够进入施工现场，以免影响正常施工，无关车辆进入现场也会对施工安全造成影响。在主要路口，施工单位应该设置相关的警示标识。
表 2广西 2010～ 2016年新农合参保和筹资情况
注：涉及费用数据采用CPI指数以2010年为基期进行平减
表 3广西 2010～ 2016年新农合总体投入情况
注：涉及费用数据采用CPI指数以2010年为基期进行平减
表 4广西 2010～ 2016年新农合总体补偿情况
注：涉及费用数据采用CPI指数以2010年为基期进行平减
2.2 新农合运行效率
在科学巨人灿如星河的20世纪，尼尔斯·波尔是同爱因斯坦齐名的伟大的物理学家。在19世纪末20世纪初，科学史上发生了一场空前的物理学大革命，而相对论和量子理论就是这场物理学革命的最主要的成果。
2.2.1 DEA模型分析结果 从表5结果可以看出，2010～2016年综合技术效率均值为0.861，表明每年约有15%新农合投入被浪费，而且各县(市)的运行效率有一定差距。纯技术效率和规模效率均值分别为0.909和0.957，同年纯技术效率均值都小于规模效率均值，说明纯技术效率是制约新农合运行效率的主要因素。
2.2.2 类似SFA回归分析 从表6分析结果可知，3个模型的γ均趋近于1，单边广义似然比检验在0.1%显著水平拒绝模型无效率的原假设，表明3个模型中DMU中管理无效率都能够解释模型大部分变动，符合本文对环境变量和随机误差影响的预期。人均GDP对数在3个模型中的回归系数均为负数，农民纯收入对数在3个模型中的回归系数均为正数，且都在0.1%显著水平下呈统计显著，说明人均GDP和农民纯收入增长对3个投入变量分别产生正向和负向效应。婴幼儿死亡率倒数代表地区医疗技术水平，在新农合实际投入和实有医技人员数的回归模型中系数为正，在实有床位数的回归模型上系数为负，说明医疗水平提高对新农合实际投入和实有医技人员数的供给效率有负向作用，对床位数供给效应有正向作用。资金筹集规模在实有床位数的回归模型上系数为负，说明筹集资金增加可以促进医技人员的产出效应，对其余2个投入变量没有显著影响。人均财政投入对数在3个回归模型上的回归系数均不显著，表明财政投入变化对三个投入变量效应无显著影响，这可能和居民健康水平、就医行为增加两者存在反向作用有关。
2.3.3 三阶段DEA模型分析结果 三阶段DEA模型调整后的综合技术效率、纯技术效率、规模效率变化趋势与第一阶段基本一致，效率均值总体上高于第一阶段，说明新农合运行效率受经济和卫生等环境因素影响显著，在消除环境变量和随机误差影响后结果更接近真实水平。从表5分析结果可以看出，综合技术效率无明显变化趋势，效率均值保持在0.9左右，综合技术效率为1的县(市)占比约为30%。2013年总体综合技术效率和技术有效县(市)占比最高，分别为0.918和35.14%，2011年最低，分别为0.842和20.27%。从纯技术效率和规模效率上看，2010～2016年期间纯技术效率均值基本保持在0.90以上，纯技术有效县(市)占比整体呈上升趋势，但每年纯技术效率均值都低于当年规模效率均值，分析结果与第一阶段一致。
2.3.4 三阶段Malmquist模型分析结果 对比前后评价结果，调整后的效率变化值总体上高于第一阶段数值，说明调整后的效率变化值有更好的准确性。2010～2016年期间全要素生产率累计均值为0.712，表明运行效率总体呈衰退趋势。综合技术效率、技术进步累计均值分别为1.007和0.706，2011年和2012年技术退步明显，技术退步是导致效率下降的主要原因。综合技术效率、纯技术效率和规模效率在6年总增长率分别为0.7%、0.5%和0.2%，各效率值变化没有明显线性趋势。见表7。
表 5广西 2010～ 2016年新农合三阶段 DEA模型调整前后运行效率评价结果
表 6随机前沿回归模型分析结果
注：标 a，b，c分别表示在5%，1%，0.1%水平统计显著
表 7广西 2011～ 2016年新农合三阶段 DEA-Malmquist模型调整前后分析结果
3 讨 论
3.1 新农合运行状况良好，保障能力逐年增强 自2002年全国农村卫生工作会议决定要逐步建立新型农村合作医疗保险制度以来，广西各级政府高度重视和大力扶持新农合发展，2016年74个县(市)基本实现了新农合的全面覆盖，新农合收支水平、补偿人次数、补偿额度稳步增长，疾病保障范围和患者受益程度显著提高。从新农合投入增长规律来看，新农合筹资规模和保障范围扩大，可以一定程度促进当地医技人员数、床位数的增长，新农合政策实施对当地卫生事业发展有着积极推动作用。
3.2 经济卫生等因素对投入效应影响显著 新农合筹集资金主要用于门诊和住院患者的费用补偿，而治疗效率和医疗费用与地区经济发展水平和医疗技术水平密切相关，所以新农合投入的产出效率受地区经济和医疗水平显著影响。从回归分析结果上看，经济增长和医疗水平提高可以促进人均床位数的产出效率，表明对有更高医疗技术和更好管理水平的地区增加卫生设施投入，可以显著增加新农合产出。农民纯收入和医疗水平提高对新农合资金和医技人员投入的产出有抑制效应，这可能是由于农民收入增加提高了患者异地就诊意愿，医疗水平提升促进了医疗费用缩减，加重资金结余。
3.3 管理水平仍需提高，补偿制度有待优化 静态效率评价结果显示，纯技术有效县(市)占比总体呈上升趋势，各县(市)新农合管理水平差距有所减小，但从调整后的综合技术效率均值和综合技术有效县(市)占比来看，每年约有10%的新农合投入被浪费，70%的县(市)运行效率仍有提升空间。综合技术效率是由纯技术效率和规模效率共同决定的，而规模效率一直保持在较高水平，纯技术效率是影响运行效率的主要因素，如果进一步提高新农合管理水平，可以有效减少投入浪费，提高补偿产出。从动态效率分析结果上看，新农合运行效率总体有衰退趋势，2011年和2012年下滑明显，2013年以后有所改善，从各效率均值来看，纯技术效率和规模效率无显著变化，说明新农合管理水平和资源配置能力保持平稳，技术退步是运行效率下降的主要原因，这也反映出广西新农合存在补偿制度调整滞后，总体制度效率降低的问题。
3.4 筹集基金沉淀过多，预测不够科学合理 根据财政部和卫生部联合下发的《新型农村合作医疗基金财务制度》意见，新农合应将每年筹集资金的10%作为风险基金，当年累计资金不应超过当年筹资的25%。从广西新农合基金实际使用率上看，筹集资金没有得到充分有效利用，2011年和2016年基金实际结余率一度接近40%，表明广西新农合补偿支出方案整体较为保守，实际报销比例偏低，参保农民未能充分受益。从资金的使用结果我们还可以看出，新农合的资金使用率波动范围较大，无显著变化趋势，说明补偿方案与患者实际需求符合度不高，新农合资金收支预算还缺乏可靠的测算方案。
参 考 文 献
[1] 彭宏宇，王文杰，罗密.云南省新型农村合作医疗保险基金运行效率分析[J].中国卫生经济，2018，37(8):39-41.
[2] 宋艺航.辽宁省新型农村合作医疗公平性与效率性研究[D].大连：大连医科大学，2018.
[3] 刘培培.基于DEA的河南省新农合基金运行效率研究[D].海口：海南大学，2017.
[4] 郑伟，章春燕.中国新型农村合作医疗的效率评价:2005-2008[C]//北京大学中国保险与社会保障研究中心(CCISSR).保险、金融与经济周期——北大赛瑟(CCISSR)论坛文集.北京:北京大学，2010:84-108.
[5] 马占新.数据包络分析模型与方法[M].科学出版社，2010：21-61.
[6] 陈巍巍，张雷，马铁虎.关于三阶段DEA模型的几点研究[J].系统工程，2014，32(9)：144-149.
[7] 李萌.三阶段DEA模型的方法与实证研究[D].北京：北京协和医学院，2013.
[8] 杨鹏.TFP方法与中国TFP研究文献综述[J].北方经贸，2013(9):14-15.
[9] 刘井建，梁冰.Malmquist生产率指数评析结果——技术变动的新诠释[J].运筹与管理,2010，19(1):170-175.
Evaluation on operational efficiency of new rural cooperative medical insurance system in Guangxi
HE Chongwei 1,LUO Xiaojuan 1,2,WEI Zheng 1,HUANG Gaoming 1▲
(1.Department of Biostatistics ,Guangxi Medical University ,2.Office of Guangxi Center for Disease Prevention and Control ,Nanning 530021,China )
【Abstract 】Objective To estimate the operational efficiency of new rural cooperative medical system in Guangxi from 2010 to 2016.Methods Based onthe data of the new rural cooperative medical insurance system of 74 counties(cities) in Guangxi from 2010 to 2016,three-stage DEA model and three-stage Malmquist model were adopted to evaluate the new rural cooperative medical insurance from both static and dynamic perspectives.Results From 2010 to 2016,income and expenditure levels,the number of compensators,the limit of compensation,the number of medical technicians and the number of beds in hospitals of the new rural cooperative medical insurance increased rapidly.In 2016,the rate of participating insurancereached 99.87%,per capita financing was 573.38 yuan,and the highest fund utilization rate was 86.32%.Regional economic development and medical service level have significant impacts on the operational efficiency of insurance,average comprehensive technical efficiency was 0.894,the total efficiency and effective proportion of pure technology showed an increasing trend,total factor productivity declined by 28.8%,and technological retrogression was the main reason for the decline.Conclusion The new rural cooperative medical insurance system in Guangxi is in good condition,the range of the disease coverage and patient benefit improve significantly,butsystem efficiency drop obviously,and the use efficiency of insurance fund is lower than expected.It is necessary to improve medical insurance management level,increase health input in counties with developed economy and health care,and establish a set of scientific and accurate measurement system.
【Key words 】new rural cooperative medical system;three-stage DEA model;three-stage Malmquist model;operational efficiency
中图分类号： R197.1；F323.89
文献标志码： A
DOI: 10.3969/j.issn.1003-1383.2019.06.014
基金项目： 国家自然科学基金(81260450)
作者简介： 何崇伟，男，在读硕士研究生，研究方向：医学统计建模。E-mail:850975621@qq.com
▲通信作者： 黄高明。E-mail:gxnnhgm66@163.com
[本文引用格式] 何崇伟，罗小娟，韦征，等.广西新型农村合作医疗保险运行效率评价[J].右江医学，2019，47(6)：461-467.
(收稿日期： 2019-04-28 修回日期：2019-05-10)
(编辑：潘明志)
标签：新型农村合作医疗保险论文; 三阶段DEA模型论文; 三阶段Malmquist模型论文; 运行效率论文; 广西医科大学生物统计学教研室论文; 广西疾病预防控制中心办公室论文;