【关键词】上消化道出血：诊断 抢救 护理
1上消化道出血的诊断
1.1临床表现
所有患者表现为呕血、黑便症状及头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，但需要注意的是，应当除外某些口、鼻、咽部和呼吸道病变出血被吞入食管引起的呕血，以及某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血）引起的粪便发黑。对可疑患者可做胃液、呕吐物或粪便隐血实验.
1.2常见的出血原因
1.2.1 消化性溃疡：出血是溃疡病常见的并发症。根据国内外报道，溃疡病出血约占上消化道出血病例的55%－62%，其中以十二指肠球部溃疡居多，致命性出血多属于十二指肠球部后壁或胃小弯穿透性溃疡腐蚀黏膜下小动脉或静脉所致。
1.2.2 食管、胃底静脉曲张破裂出血：食管、胃底静脉曲张破裂出血约占25%。绝大部分病例是肝硬化、门静脉高压所致。临床上往往出血量大，呕出鲜血伴血块，病情凶险，病死率极高。
1.2.3 急性胃粘膜损害：急性胃粘膜损害占上消化道出血病例的20%－25%，近年有增加趋势，常见于服用某些药物如阿司匹林、非甾体抗炎药、肾上腺皮质激素；醺酒；各种应激素如烧伤、外伤或大手术、休克、败血症、中枢神经系统疾病以及心、肺、肝、肾功能衰竭等严重疾患。
1.2.4 胃癌：进展期胃癌可伴有慢性、少量出血，若癌组织侵蚀血管时可引起大出血。胃恶性肿瘤：中老年人出现呕血或黑便，可伴有乏力、厌食、体重下降等。
1.2. 5 食管－贲门黏膜撕裂症：这种疾病约占8%，多在酗酒后发生，有食管裂孔疝的患者更易并发本症状。
1.2.6 胆道出血：肝化脓性感染、肝外伤、胆管结石、癌及出血性胆囊炎等可以起胆道出血。
2 救治流程
2.1 紧急治疗期
患者入院6－48h，治疗目标是控制急性出血、维持生命体征平稳针对患者病情做出初步诊断及评估，治疗手段以药物治疗为主（质子泵抑制剂、生长抑素和抗菌药物联合用药）。
2.2 病因诊断期
入院48h内，急性出血得到控制，患者血液动力学稳定的情况下，行急诊内镜检查以明确病因，并进行相应的内镜治疗。无法行内镜检查的患者，可根据情况进行经验性诊断、评估和治疗。
2.3 加强治疗期
入院3－7d，治疗目标是病因治疗，预防早期再出血的发生。病因明确后，可根据不同病因采取不同的治疗手段。临床推荐采用以药物联合胃镜治疗为主的综合治疗方法。
3 抢救处理
3.1 影响抢救处理的相关因素
在抢救患者时，护士必须保持冷静，头脑清醒，动作敏捷、熟练，为挽救患者的生命争分夺秒。大出血患者应收入监护室病房，密切观察出血情况、神志改变、生命体征、血象及BUN、肌酐等变化，必要时中心静脉压监测及心电监护。
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3.2 迅速补充血容量
快速建立1～2条静脉通道，选择大号针头，血管宜避开关节，不易滑动，以利快速补液输血。遵医嘱立即为患者作血型鉴定和交叉配血试验，做好输血准备。同时监测中心静脉压和尿量，血细胞比容；吸氧以改善组织缺血缺氧，适当用镇静剂，以免因患者紧张，引起更大量的出血。
3.3 积极止血
根据医嘱应用止血药或执行止血措施。
3.3.1如是胃十二指肠溃疡大出血，采取的止血措施是胃内灌注冷生理盐水，收缩胃血管，减少胃粘膜血液量。采用灌注和吸出同时进行的方法，不但能协助止血，还能观察出血是否停止。
3.3.2胃内灌注经稀释的去甲肾上腺素，作用于胃壁小血管的a受体，使其收缩达到止血的目的。
3.3.3应用H2受体拮抗剂和生长抑素。
3.4 内镜治疗
内镜治疗的有效方法包括溃疡内注入肾上腺素、肾上腺素加1%polidocanoL（硬化剂）、乙醇等，或热探针烧烙术，单电极电烙术或YAG激光。第一次治疗失败后，常可重复一次，增加成功率.
3.5 应用三腔二囊管压迫止血
如是肝硬化门脉高压致食管静脉破裂引起的出血，患者除应用止血药治疗外，必要时应用三腔二囊管压迫止血，插管时应向患者解释置放气囊导管是抢救生命的紧急措施，以取得患者密切配合，争取时间，配合医生尽快插管成功，以起到止血的作用。
4 上消化道出血的护理
4.1 常规护理
患者入院后按常规护理。重者绝对卧床休息，注意保暖，床上大小便，防止晕倒、摔伤及因活动而加大出血。出血量大时，取休克卧位或下肢抬高30度，呕血时头偏向一侧，防止因呕血引起窒息。
4.2 心理护理
上消化道出血患者由于突然呕血及便血，易产生紧张恐惧的情绪，而加重出血，所以特别要加强心理护理，这就要求护理人员做深入细致的思想工作，关心体贴患者，科学地解释病情，并向患者详细说明各种治疗措施，注意事项以及如何配合治疗，因此做好有效的心理护理尤为重要。
4.3三腔二囊管压迫止血的护理
4.3.1对需使用三腔二囊管的患者，使用前应针对患者的心理情况，做耐心的解释工作，安定患者情绪，以取得配合。
4.3.2 插管前认真检查是否通畅，胃囊及食管囊有无漏气及气囊注气后膨胀是否均匀，并做好标记。
4.3.3 测试两个气囊的注气量，一般胃气囊充气150～200ml，压力在40～50mmHg，食管气囊充气100～150ml，压力在30～40mmHg。
4.3.4 注意插管后，注气时先胃囊，后食道囊，放气时先食道囊，后胃囊。
4.3.5 管子末端系上0.5kg的重物，利用滑轮作重力牵引，固定要牢固，防止滑入胃内达不到止血的效果，对躁动不安的患者，应严防自行拔管，如遇管子滑出，立即将气放出，以防气囊进入食道，喉部引起窒息。
4.3.6 置管后让患者取侧卧位，口腔内的分泌物应随时吐出，不宜咽下，以免误入气管引起吸入性肺炎，定时测量气囊压力，压力不足时应及时补充。
4.3.7从胃管内抽吸胃内物，亦可注入药物，再用生理盐水少许冲洗胃管，以保持通畅。
4.3.8 出血停止24h后可经胃管注入少许流质饮食，充气6～12h放气30min，以改善局部受压粘膜的血液循环，避免发生压迫性溃疡。
4.3.9 一般置管72h，如出血不止可适当延长，如出血停止可放气，继续观察24h，确无出血可拔管，拔管前嘱患者少量饮水或口服石蜡油20ml以润滑食道壁，并将气囊内气体全部抽出，轻轻将管拔出。
4.4饮食护理
对出血量少，又无呕吐，临床表现无明显活动出血者，可选用温凉、清淡、无刺激性流食，如胃十二指肠溃疡出血的患者。而对急性大出血，食管、胃底静脉破裂出血者应暂禁食。急性大出血停止后改为流食，半流质饮食逐渐改为软食。开始少量多餐，以后改为普食。食管、胃底静脉破裂出血患者，止血后1～2d即可进高热量，高维生素流食，限制钠和蛋白质摄入。以避免诱发和加重肝腹水与肝性脑病。避免进食硬食和带刺食物、粗纤维的蔬菜、刺激性食物和饮料等，应细嚼慢咽，避免损伤食道及胃粘膜而再次出血.
【参考文献】
［1］顾沛．外科护理学［Ｍ］．上海：科学技术出版社，2000．112．
［2］尤黎明．内科护理学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，2001．246．
〔3〕唐晓燕.上消化道出血应用进展〔j〕 .实用护理杂志，2008, 17（6）;58-59.
论文作者:董永菊
论文发表刊物:《健康世界》2019年第11期
论文发表时间:2020/1/6
标签：患者论文; 消化道论文; 食管论文; 气囊论文; 食道论文; 病因论文; 静脉论文; 《健康世界》2019年第11期论文;