国外青年抑郁的研究述评，本文主要内容关键词为：述评论文,抑郁论文,国外论文,青年论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
青年抑郁是指发于青年期的以抑郁为主的显著而持久的情绪改变。青年期是理解抑郁心境和心理失调的性质与过程的关键时期，从青年中期到青年晚期，抑郁心境和临床性抑郁的比例已接近成人总体的水平。而且，在青年期有显著水平的抑郁，到成年后有继发抑郁的危险[1]。对非人类灵长目动物的研究也已把青年期作为理解抑郁反应的一个特别重要的发展时期。青年期大量生理的，社会的和心理的变化一起，会提高该时期抑郁的比例[2]。弄清对青年期抑郁现象的测量和特性，除了能增加我们对这一发展时期的理解，还有助于丰富我们对更一般的发展心理病理学领域的认识。
1 抑郁现象的分类和诊断
1.1 抑郁心境
研究青年期抑郁的方法之一是将抑郁心境作为其焦点。抑郁心境是指在对内外刺激发生反应时产生的悲哀、不喻快或焦虑的心境。发作时间长短不一，并与情绪和行为相关。采取这种观点的研究者并不试图对抑郁性失调的特征进行归类，也不对抑郁心境的病因学基础进行假定。抑郁心境基调似乎本身就是一个重要现象，而与抑郁症状和失调的其它特征无关。
对抑郁心境的评定采用青年自我报告量表。对抑郁心境的测量，可以使用单一的题项，专为评定抑郁心境设计的量表及现有测量的分量表。对青年心理悲伤和心理病理学的许多测量都包括抑郁心境的单项指标。例如，由Achenbach及其同事编制的测量，都含有“不愉快，悲伤或抑郁”情感的一个题项。两个广泛使用于评定青年期抑郁心境的量表是青年自我形象问卷之情绪基调量表(SIQYA)（和Kandel抑郁量表(KDS)。儿童抑郁调查(CDI)的一个分量表也已广泛用作抑郁心境的指标。其它用于评定青年抑郁症状及抑郁心境的自我报告量表有：Beck抑郁调查表(BDI)，Reynolds青年抑郁量表(RADS)，儿童抑郁量表(CDS)和抑郁的流行病学研究核心量表(CESD)。
1.2 抑郁综合症
儿童与青年精神病理学研究的第二种取向，是依据广泛的其他青年行为和情绪问题对抑郁现象进行的研究。采取这种方法的研究者面临着收集和总结大量有关青年行为和情绪变化的发作和程度的任务。如果在抽样中的青年报告失调与一系列行为和情绪综合症状有关，反映在统计上具有内部一致性，则认为失调与一系列行为和情绪有关，特别是父母，教师和青年同时报告出现明显的问题时青年出现的抑郁综合症状。
运用大量的父母，教师和自我测量方法，可以获得青年抑郁结构有关的行为和情绪报告。父母报告测量表包括Quay-Peterson修订的行为问题检查表，Conners父母问卷和儿童行为检查表(CBCL)。教师测量表包括Conners教师问卷，Louisville行为检查表和教师报告表(TRF)。青年自我报告行为和情绪问题的变化的多变量测量则十分有限，是对青年自我报告量表(YSR)和MMPI的自我报告进行深入分析。
经过对临床治疗儿童与青年被试在CBCL，TRF和YSR反应的基本成分分析，发现不同年龄、性别的报告者的报告中共同的（即报告者间的构建）有8种综合症。这些报告者间的建构是：退缩，身体疼痛，焦虑／抑郁，社会问题，思想问题，注意问题，违法行为和好斗行为。其中最相关的是焦虑／抑郁建构。这一建构在三种测量表最常见的包含以下题项：“孤独”，“哭泣”，“害怕做坏事”，“要求完美”，“不被爱的”，“觉得别人见到他就回避”，“无价值的”，“紧张的”，“害怕的”，“内疚的”，“自我意识的”，“怀疑的”，“悲伤的”，“担心的”。另外YSR中的两个题项为“伤害自己”，“想到自杀”。TRF中的四个题项为“过分顺从”，“批评后觉得受伤害”，“渴望快乐”。在ACQ中运用题库中父母报告也有类似的综合症状。
值得注意的是，检查表数据并不能提供青年抑郁症状的加剧，持续的时间及过程，运用更详细的诊断标准已成为精神病诊断学的主要焦点。
1.3 抑郁失调
两个主要的鉴别诊断模式为DSM-III-R和ICD-10，除少数例外的情况，青年抑郁诊断是依据DSM-III-R分类系统。抑郁失调是以广义的情绪失调分数以及某种程度的适应不良分类而划分。排除诊断标准是，诊断情绪失调时，不能因为是确定的器质因素引起的症状或是对深爱的人的死亡的反应而作出诊断；也不能依据与精神分裂症，妄想，分裂性精神病或特定的心理疾病有关的心理失调症状的出现而作出诊断。在情绪失调中，抑郁失调分成两类，双相精神障碍和抑郁障碍。双相精神障碍与抑郁障碍的重要区别在于前者会出现癫狂和轻性燥狂症状，而后者则没有癫狂和轻性燥狂症状。青年患抑郁症可以诊断为重度抑郁(MDD)或中度抑郁(DY)。
青年MDD的诊断标准，应至少在2周内出现了下列不同于往常的五条以上的症状。1)一天中大部分时间处于抑郁心境或易怒情绪，2)对开心的活动兴趣降低，3)体重改变或青年期没有达到体重标准，4)睡眠问题，5)精神活动迟滞或激越，6)疲乏无力，7)感到无价值或不正常的内疚，8)作出决定和注意力降低，9)反复的自杀念头或企图自杀。可能在青年抑郁心境中可以观察到易怒情绪，是比成人更常见的症状，青年MDD的诊断是依据症状的严重程度和持续的时间，可以进一步依据有无运用心理特征细分为轻度，中度和重度诊断。
青年DY的诊断标准是，至少应发作一年（成人是两年），且必须超过2个月随时表现出抑郁或易怒情绪。另外，DY诊断依据应至少有以下的症状，1)饮食问题，2)睡眠问题，3)乏力，4)低自尊，5)注意力和作出决定能力降低，6)感到无望，7)必须在DY发作的头一年没有MDD的症状发作。中度抑郁依发作年龄进一步划分为中度抑郁Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型的定义为与发作前疾病、慢性病和非情绪的轴Ⅰ和轴Ⅲ障碍有关。21岁前出现障碍的称为早期发病。
尽管MDD的诊断先于DY的诊断，但青年被诊断为DY一年后，如果抑郁加重，才会继发MDD，MDD病例伴有长期不严重DY病史的人，也常称为抑郁合病。抑郁失调的另一个分类诊断是用于不符合特定分类的那些症状，即非抑郁心境引起的MDD和DY及适应不良的症状。例如，在DSM-Ⅲ-R标准中，那些只有周期性轻度抑郁症状、又不符合DY诊断标准的。评价及特征在青年期会发生变化，这在女孩中表现更明显。
2 抑郁现象的阶梯模式和序列模式
抑郁心境、抑郁综合症和抑郁失调反映青年期三种水平的抑郁。这里假定，它们之间是以阶梯模式和序列模式相互联系。青年抑郁心境的流行病学比率为15-40%，焦虑／抑郁综合症前6个月的流行病学比率为5-6%。因此，当抑郁综合症分数比单独的抑郁心境高时，可以从抑郁心境的群体中确认一个更小的抑郁综合症的群体。最后，约1-3%青年可能经诊断晤谈，诊断为患有MDD或DY。
研究总结抑郁三种水平的测量表明，诊断为抑郁失调的青年也在临床上抑郁综合症的范围之内。然而在临床上综合症范围内的很大一部分群体却不符合抑郁失调的诊断标准。这表明有抑郁失调的青年，代表的临床抑郁综合症测量范围内的一个子群体，同样，实际上所有达到抑郁综合症和抑郁失调的群体，是经历抑郁心境青年这样一个大群体的两个子群体。抑郁水平是呈阶梯状的，这是由于抑郁综合症是抑郁心境的一个子集，抑郁失调则代表抑郁心境和抑郁综合症两种水平的子集。
抑郁现象的三种水平也进一步反映了青年抑郁现象的序列进程，许多青年人，大约有40%左右的青年在特定的时候由于日常压力、正常激素水平波动和人际关系等一系列的因素，而体验到抑郁心境的短期升高。对有些人而言，这一抑郁心境会自然恢复，但有些人的抑郁心境会在没有其他抑郁症状的情况下持续一小段时间，在一定的时间内，约有5-6%的群体的抑郁心境增加了。抑郁心境加剧与发展就成为明显加重的抑郁综合症，这一综合症包括不同于仅仅悲伤或不愉快情绪的症状，最明显的是相当水平的焦虑。由抑郁心境向抑郁综合症转变及由抑郁综合症向抑郁失调转化的病因机制是，生物过程，压力过程和应对过程调节障碍或功能障碍。在抑郁综合症的5-6%的青年中，有小部分，约1-3%的人发展成抑郁失调。因此，三种抑郁现象的水平是呈序列状的。因为抑郁心境的增加可能先于抑郁综合症的明显增加，抑郁综合症的显著水平可能先于抑郁失调。
3 青年抑郁心境、抑郁综合症和抑郁失调的病理机制
不管抑郁心境、抑郁综合症和抑郁失调之间的关系是连续还是非连续模式，重视那些可以解释三种水平之间关系的因素是十分重要的，把生物过程，压力过程和应对过程的作用作为抑郁现象三种水平的病因研究还处于早期阶段，但已经提供了支持这些因素的重要的最初证据。
3.1 生物过程
目前的证据已表明了抑郁的神经内分泌影响作用。抑郁的植物神经症状和情绪紊乱，被认为与边缘系的调节障碍有关。边缘系与动机、直觉和情绪调节功能有关。这可以通过两种研究，即下丘脑——垂体——贤上腺(HPA)轴和下丘脑——垂体——甲状腺(HPT)轴的变化来测量。为了通过测量这两个轴上的神经内分泌功能确认抑郁心境的生物学相关，已开展了儿童与青年的研究。另外，研究与牵涉到生物节律，如睡眠。
多数儿童与青年抑郁的生物学相关研究集中在HPA轴，HPA轴的功能的测量方法为，在地塞米松作用下，测量皮质醇的水平。皮质醇是由下丘脑和垂体释放激素作用下由肾上腺分泌的一种物质，皮质的释放可引起对器官生理活动的准备。在地塞米松抑郁实验(DST)中，随着地塞米松的出现，皮质醇水平出现的不正常高水平，被认为是生理紊乱的指标。
另外一种与抑郁有关的神经内分泌研究方法是HPT轴，这是通过测量甲状腺释放激素(TRH)的实现的。TRH与放松活动和积极情绪的增加有关，可刺激垂体促甲状腺素(TSH)的生成。成人抑郁患者中，给予TRH会导致TSH的释放减少，而对配对的青年抑郁年龄组与性别组的比较，没有得出伴随TRH引起的TSH释放减少的显著差异。
抑郁青年神经内分泌的功能已由测量生长激素得到了进一步的检测。Kutcher等人发现，临床上符合MDD的DSM-Ⅲ标准的青年，夜间分泌生长激素显著增多[3]。研究者通过监测睡眠模式来研究生物节律紊乱，对抑郁青年的研究表明，睡眠的连续性受干扰，慢波睡眠减少，快动眼睡眠的频度很高，快动眼睡眠的潜伏期变短[4]。
3.2 压力过程
相当多的研究已建立了青年压力和抑郁现象间的联系，这类研究用以下两种不同的方法。一种是对单一的典型的创伤性事件调查。另一种是对多种主要和次要的压力事件的累积影响的调查。
抑郁心境、抑郁综合症和抑郁失调与大量独立事件有关。这包括自然灾害、人为灾害、儿童期生病和住院、父母生病和住院、父母受害或受伤等。这些研究通常运用横断设计以检测儿童与青年在创伤性事件期间，自我报告和父母报告含有抑郁心境在内的一系列症状。已发现有些报告在分离事件的类型上与所有三种抑郁现象的水平相关。
最近有超过40个的研究，在青年压力事件与抑郁心境，抑郁综合症与抑郁失调间建立了横断联系。结果表明，抑郁与主要生活事件的累积和日常事件与麻烦等压力相关[5]。这种相关的变化从一般到中度范围，与主要生活事件的相关，低于与次要事件或麻烦的相关。从纵向研究看，即使控制了最初的抑郁，后来评定的压力和抑郁现象之间仍有联系[6]。换言之，在收集两种资料期间，并存的压力可预知抑郁症状、抑郁综合症和抑郁失调的增加。因此，最近的压力事件，与抑郁现象的增加相关，而且这种增加高于儿童与青年最初报告抑郁的水平。
不断暴露于不断增加的长期压力或心理压力下似乎可以延长抑郁心境、抑郁综合症和与抑郁失调，而且，压力过程可以加剧抑郁现象，并引起功能障碍的水平增加，并变得更广泛。暴露于长期压力，尤其是对青年成长家庭中父母有抑郁的，则抑郁水平更高，因为家庭中抑郁父母的压力过程对后代抑郁增加起着主要的作用[7]。
3.3 应对过程
对儿童与青年应对的发展研究，确认了从儿童到青年期运用情感为核心的应对明显增加。而且，研究青年情感——核心应对的不同模式与的抑郁综合症和抑郁失调在早期阶段的发展，表明二者间呈相关。Rutter特别提到年龄较大的儿童与青年理解情绪及控制和调节情绪的可能性会增加[8]。他进一步指出，对情绪调节潜在的理解增加可能带有青年的标准，使青年体验到处理情绪的责任感增加，而使应对过程复杂化。因此，运用情绪应对策略的发展变化并无内在的好处。
Nolen-Hoeksema及同事最近的研究表明应对过程对抑郁心境的维持和可能加剧具有关键的作用。Nolen-Hoeksema特别提出，女性比男性更易出现抑郁，是由于女性“应对设置”是针对抑郁心境的[9]。在应对抑郁心境时，女性把注意力集中于抑郁症状，抑郁心境的原因及与抑郁有关的思想和行为中，这一过程称为冥想(rumination)。而男性避免抑郁的反应典型的是通过有目的把注意力从抑郁心境转移到那些愉快的或中性的活动上。这种转移产生的工具性行为可以减轻消极情绪，增加获得积极强化的机会，对环境的控制感增强。运用冥想应对策略在对抑郁情感的反应，不仅会延长抑郁心境，也干扰有效地解决问题，降低注意力及破坏日常的功能活动。
总之，生物的、社会的、心理的过程均是抑郁心境、抑郁综合症和抑郁失调的重要过程。这些过程在青年抑郁发展中互相关联，而且，所有这些过程在青年期要经历重要的变化。
4 评价与展望
青年期抑郁心境、抑郁综合症和抑郁失调的研究正处于研究中方兴未艾的领域。作为青年发展和青年心理病学的一部分，这三种水平的抑郁现象的概念形成与测量已取得了重要进展，已有各种各样的评定和诊断工具用于青年期抑郁的测量。然而，这些工具在其评定的症状的范围和特征方面，在其依据的信息来源方面（青年，父母，教师和诊疗者），以及在其心理测量的质量方面各不相同，但这三种研究青年期抑郁的方法全都用抑郁(depression)这个词来表示，以至造成混淆和讹传。在青年期抑郁的概念化和测量上的多样性，导致了研究成果的零散性，并阻碍了对抑郁现象流行性以及对抑郁发展过程的理解和对病源学因素的确认。
为了进一步深化对抑郁心境、抑郁综合症及抑郁失调间的关系的认识，将来应同时开展这三种水平的研究。而且日后的研究需要对抑郁心境或情感建立一个明确的指标，在这方面运用单一方向的题项或对现存量表作另外的分析研究，或建立新的测量表，都是可能的途径。选择量表时，应反映特定的分类框架，也就是说，研究者必须具备那种分类模式的知识以指导工作，便于选择对应于那种模式的量表。已有研究者建议在研究中使用“多入口”程序，这为评定抑郁的多种水平提供了整合研究的取向。
总之，青年抑郁心境、抑郁综合症和抑郁失调，对我们理解青年这一发展阶段的心理病理学具有重要贡献。今后的研究将建立在努力增加我们对这些现象未知领域的认识基础之上，以对青年抑郁在中国的研究提供方向。