中南大学湘雅医院老年病科/中南大学湘雅医院国家老年疾病临床医学研究中心 湖南长沙 410000
摘要：目的：探讨品管圈管理于合并颈椎病的甲状腺患者体位训练依从性中的应用价值。方法：将2016年5月到2017年5月间来我院接受全麻下开放手术治疗的甲状腺合并颈椎病患者70例作为研究对象，将实施品管圈管理前的35例（2016年5-11月）作为对照组，实施品管圈管理后的35例（2016年12月-2017年5月）为实验组，比较两组患者体位训练依从性和术后体位综合征的发生情况。结果：实验组体位训练依从性明显高于对照组，术后体位综合征的发生率明显低于对照组，差异具有显著性（P＜0.05）。结论：在合并颈椎病甲状腺手术患者体位训练中开展品管圈活动，有利于帮助患者提高其训练的依从性，有效降低其术后体位综合征的发生率，加速术后康复。
关键词：品管圈；甲状腺；颈椎病；体位训练；体位综合征
在甲状腺开放手术中，基于甲状腺在颈部的特殊解剖位置，为使术野暴露充分，术中需将患者肩背部垫高和头后仰，即尽可能使下颏、气管、胸骨处于同一水平线的头颈过伸卧位是标准手术体位[1]。该体位容易导致患者术中心率加快，血压升高，甚至喉痉挛；术后头颈部疼痛、恶心、呕吐等症状，这些症状称为甲状腺手术体位综合征，这些因头颈过伸引起的症状将直接影响患者的术后康复及舒适感。近年来，甲状腺开放手术采用全身麻醉较多，虽然术后体位综合征相对减少，但发生率仍高达44.6%[2]。若患者在术前能得到有效的手术体位训练，将在很大程度上减少这些问题的发生[3]。但由于颈椎病患者不耐受头颈过伸体位，且护士指导标准化不足，导致该类患者体位训练依从性一直较低。本次研究我们将品管圈管理的方法应用到合并颈椎病甲状腺手术患者体位训练中，取得良好效果，现总结如下。
1资料来源和方法
1.1研究资料
选择我院2016年5月到2017年5月收治的接受全麻下开放手术治疗的合并颈椎病甲状腺患者70例，将开展品管圈活动前后对比，分为对照组和实验组各35例。对照组男19例，女16例，其中椎动脉狭窄者12例、动脉硬化者8例、颈椎骨质增生者15例，年龄范围从26~59岁，平均年龄（41.72±3.21）岁，平均侯手术时间（2.75±0.40）天，平均手术时间（1.73±0.32）小时；实验组男21例，女14例，其中椎动脉狭窄者13例、动脉硬化者9例、颈椎骨质增生者13例，年龄范围从25~56岁，平均年龄（40.16±3.14）岁，平均侯手术时间（2.56±0.51）天，平均手术时间（1.48±0.25）小时。两组术中、术后均未使用任何附加可致头痛、呕吐的药物，并排除脊柱不稳、甲状腺功能亢进、高血压病、胃肠道疾病、心脏病，两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法
对照组采用常规头颈过伸体位训练管理方法，向患者讲解该方法与要求。于术前2天开始，指导患者餐后2小时取仰卧位，以厚度合适的枕头将肩背部垫起，保持颈部呈过伸位，将颈前部分彻底暴露出来。训练时间以患者耐受为准，训练时间以每次半小时到一小时为宜。一旦在训练过程中出现呕吐、恶心和晕眩等神经压迫症状，要及时停止训练。
实验组则运用品管圈活动对体位训练进行管理，具体为：
1.2.1品管圈活动小组的成立
科室护士自愿加入活动小组，以一名高年资责任护士为圈长、护士长为辅导员，其余6名护士为圈员，小组成员共计8名。将品管圈小组命名为“同心圈”，设计圈徽，富含寓意为：我科护理组团队将以病人为中心，通过团结协作、共同提高护理质量，实现质量的改进，既提高患者体位训练的依从性，又减少由于训练给患者带来的痛苦。
1.2.2确定活动主题
经由全体圈员的一致投票决定，将提高颈椎病甲状腺手术患者体位训练的依从性作为本次活动主题。由圈长做活动的统筹、管理，辅导员监督活动的进行，圈员参与各环节工作的落实。
1.2.3现况把握
1.2.3.1制定工作流程图
对颈椎病患者甲状腺手术的体位训练内容进行统计、总结，制定出和主题相呼应的流程图，确定训练方法。
1.2.3.2临床数据收集
统计2016年5月到2017年5月间我院收治的颈椎病甲状腺患者在术后发生体位综合征的现况值是55.2%，经柏拉图数据分析，明确本次研究改善重点为82.1%。
1.2.4目标设定
按照目标值工具[目标值=现况值-（现况值×改善重点×圈员能力）]得到本次品管圈活动目标值为29.5%（活动小组成员责任心和工作积极度都较高，医院领导大力支持，活动可行性极高）。
1.2.5问题解析 组织全体圈员运用头脑风暴法和鱼骨图分析法，对可能影响患者体位训练依从性的因素进行讨论，从人、方法和支持体系方面做原因分析。经分析得到致使手术体位训练依从性低共计10个因素，其中排位前三的主要因素是：指导方式单一、护士指导未标准化和训练不具针对性。
1.2.6对策拟定 针对收集、分析实际数据得出的要因，拟定相应对策，按照可行性、经济性、自主性、长期性等指标评价，选出针对性最明显，执行性最强、可长期操作的对策内容，做到有的放矢，集中力量解决问题，以达到最佳效果[4]。
1.2.7对策实施
针对患者体位训练依从性差的原因，商讨出对策并予以落实。
1.2.7.1 完善体位训练指导方式 ①入院即刻发放体位训练宣教资料彩页，图文并茂，内容通俗易懂。②组织圈员拍微视频，讲解体位训练的必要性和详细方法，使用公用电脑，对患者及照护者进行视频宣讲，反复播放，直至掌握。③提供节奏悠扬的轻音乐，在体位训练过程中使其身心放松。④设定训练闹钟，闹钟定时时长分别为5、10、15min，使每次训练呈循序渐进的过程，可逐步提高患者体位训练耐受性，增强其完成训练的信心，同时也保证了每次训练的最小时长。
1.2.7.2 制定标准化指导方案 ①邀请专科医师对责任护士进行手术过程及术前准备的培训，详细讲解甲状腺手术过程和体位训练的要求，统一思想认识，使责任护士重视体位训练指导。②统一训练方式和流程。入院即刻开始，指导患者体位训练两步走：先取站立位，于饭后2小时进行颈部运动，使颈部前屈、后伸，左旋转、右旋转到极限，每次练习3min，使颈部得到充分放松[5]。再取平卧位，将患者肩胛部垫 4~6cm软枕，头部后仰，使颈部充分暴露，达到下颏、气管、胸骨处于同一水平线，持续30~60min，两次训练之间间隔1h以上，每天至少4次[6]，每次持续时间应根据患者的耐受力、手术方式及手术时长来确定。③以小组为单位进行模拟练习，设定病例场景，演练个体化宣教。④培训后护士长考核，责任护士必须通过。⑤患者入院后建立体位训练卡，班班交接，提醒护士及时指导患者开始进行体位训练。⑥圈长、护士长进行床旁督导，保证体位训练的效果。
1.2.7.3 实施个体化训练策略 ①入院后及时收集患者个人资料，了解特异性。②医护联合查房，告知体位训练的重要性和目的，预估手术持续时间长度，共同制定体位训练目标。③对于训练体位不耐受、依从性低者，改为阶梯式渐进训练，先调节床头高度至30°，肩胛部垫4~6cm软枕，使其头部稍后仰，5~10min后调节床头至15°，5~10min后再将床头放平，然后维持该体位至少30min，一旦在训练过程中出现神经压迫症状，及时停止。
1.2.8评价指标的观察
①对比两组患者体位训练依从性情况。因建立了体位训练卡，可提醒护士及时指导患者进行体位训练，所以可以保证每天的体位训练次数不少于4次，而患者的体位训练目标是每次30~60min，即每天训练时长至少为120min，根据患者每天完成体位训练的总时长，将体位训练依从性分为：完全依从、大部分依从、部分依从、不依从4个级别。完全依从为：每天完成计划训练时长的100%；大部分依从为：每天完成计划训练时长的80%及以上；部分依从为：每天完成计划训练时长的60%及以上；不依从为：每天完成计划训练时长不足60%。②比较两组患者术后头颈部疼痛、恶心、呕吐等术后体位综合征的发生情况。
1.4统计检验
本研究采用SPSS17.0进行数据录入分析，计数资料采用频数和率进行描述，统计方法采用卡方检验。
2结果
2.1有形成果
2.1.1两组患者体位训练的依从性对比
从下表1中各项数据分析来看，实验组体位训练总依从性100.00%要明显比对照组的74.28%好，且实验组体位训练完全依从性74.28%明显要比对照组34.28%高（P＜0.05），差异具有显著性。
3讨论
采用品管圈能有效提高颈椎病患者对甲状腺手术体位的耐受性，降低术后体位综合征的发生率。这在本次研究中已经得到印证：实验组患者术后体位综合征的发生率17.14%比对照组的40.00%低。由于手术后患者发生的头痛、呕吐等不适反应会给患者正常休息与顺利康复造成极大困扰。因此我科通过品管圈活动的开展，经现况把握、客观分析产生的原因，制定出相应的护理对策，于预防上着手，在对护士综合素质水平提高的前提下，进行患者术前的体位训练，使其逐渐的适应手术体位、降低术后不适反应的发生率。可见，品管圈活动实现了对护理工作的规范，提高了护理行为的规范性，能大大降低患者术后综合征的发生率[7]。
本研究中：实验组体位训练依从性100.00%要明显比对照组的74.28%好（P＜0.05）。通过品管圈活动的开展，改变了术前2天常规进行头颈过伸体位训练的方法，通过完善体位训练指导方式、制定标准化指导方案、实施个体化训练 三个对策的实施应用，提高了患者体位训练的耐受性，增强了患者完成体位训练的信心，保证了体位训练的效果。活动中积极制定好有关体位训练的活动主题、目的和制度，在对护士综合素质提高为前提下，强化医生和患者之间的沟通交流，对临床护理工作进行进一步的规范，这样减少了临床上护理行为的盲目性和随意性[8]。品管圈活动的每一个活动内容都要求借助于团体的力量、群体的智慧来完成，这样一来，每一个圈员都从中获得成就感和满足感，继而调动临床工作的积极性，增强了工作责任心，提高了工作质量。
总之，在合并颈椎病甲状腺手术患者体位训练中开展品管圈活动，有利于帮助患者提高其训练的依从性，继而降低其术后体位综合征的发生率，提升了患者术后舒适感，有益于患者术后尽快康复。
参考文献：
[1]孙晓铮，马静.甲状腺手术体位的研究及护理进展[J].护士进修杂志，2015（17）：1574-1576.
[2]陈海燕，章左艳，丁飚.甲状腺手术体位综合征预防的研究进展[J].中国实用护理杂志，2008，24（21）：75-76
[3]查全萍，周文芳，刘斌等.术前体位训练对甲状腺手术体位综合征影响的临床研究[J].护理实践与研究，2012，09（6）：29-30.
[4]贡浩凌，应用品管圈降低住院病人给药差错发生率的探索[J].中国护理管理，2013，13（6）：15-17
[5]范改萍，赵宏彩.品管圈降低甲状腺手术体位综合征发生率的应用效果，[J].护理研究，2014，28（11）：4215-4216
[6]曾学慧，循证护理在预防全身麻醉下甲状腺开放手术患者体位综合征中的应用，[J].医疗装备，2017，30（11）：13-15
[7]邹艳波，刘灿，陈玲启等.应用品管圈提高2型糖尿病住院患者健康教育落实率[J].中国现代医学杂志，2015，25（34）：77-81.
[8]邱利飞，刘淑敏，赵国军等.品管圈在甲状腺手术术前访视中的应用效果分析[J].河北医学，2017，23（5）：856-859.
通讯作者：彭华，中南大学湘雅医院老年病科，主管护师，硕士研究生。
论文作者:周婷婷,彭华（通讯作者）,莫凡,陈欣荣
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第3期
论文发表时间:2018/4/18
标签：体位论文; 患者论文; 甲状腺论文; 手术论文; 术后论文; 综合征论文; 品管论文; 《中国误诊学杂志》2018年第3期论文;