农村医疗保障财政责任的制度变迁，本文主要内容关键词为：医疗保障论文,财政论文,农村论文,制度论文,责任论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、前农村改革阶段——政府间接支持
新中国建立初期，政府在财政极为困难的情况下，着手提高农村医疗保障水平，在部分区、乡设立了卫生所、保健站等初级医疗机构，开始了农村医疗保障体系的初步建立工作。人民公社建立以后，农村实行统一经营、核算、分配的经济制度，农村集体经济组织在对农民个人生活费用进行分配之前就预先扣除部分积累基金，为农村医疗保障体系的建立提供了经济基础。
在人民公社时代，由于国家经济发展处于起步阶段，通过税收手段筹集到的公共财政资源极为有限，农村公共产品的供给并不能以国家财政为主体来提供，人民公社及生产队正常运转所需公共产品只能从制度外获得。公共产品的制度外筹资方式与集体经济组织的收益分配制度是高度相关的。人民公社的分配制度是工分制，即集体组织在扣除各项费用之后将剩余部分以工分为权数分配给组织成员。在这种分配制度下，工分总量没有制度化的约束，用劳动替代资本的现象大量存在。工分制以及工分总量的无约束，将公共产品投入的成本转移给农民，是公社时期制度外公共产品供给的主要基础①。在向社员分配之前，公共产品所需的物质成本通过公积金、公益金和管理费等形式直接从各个核算单位扣除，因而普通农民对于自己所应分摊的公共产品的成本并不清楚。
在前农村改革阶段，公社卫生院实行“社办公助”，主要依靠公社的集体经济力量维持。此时，财政补助用于培训医务人员的经费和支持穷队办合作医疗；社员的医疗费用由大队统筹，基本医疗服务的费用主要由集体承担。大队卫生所几乎完全靠集体经济投资和维持。社员看病的药费由大队统一支付或按一定比例报销；基层医疗人员的报酬采取由大队记工分的方式解决，参与集体收益分配和口粮分配。前农村改革阶段是农村合作医疗全面铺开、高速发展的阶段。全国合作医疗村覆盖率在1958年时已达到10％。从1959—1962年的4年间，虽遭遇了3年自然灾害带来的经济困难，但覆盖率持续上升，1962年的村覆盖率达到46％。1963—1968年间，受国民经济实行“调整、巩固、充实、提高”方针的影响，覆盖率曾一度下降。1968年以后，合作医疗的经验在全国范围内推广，加上文化大革命政治运动的推动，至1976年时村覆盖率上升至90％的顶峰（详见下页图1）。
在前农村改革阶段，农村医疗保障的主要形式是农村合作医疗。政府在此阶段主要通过间接方式为农村医疗保障提供支持：通过对医务人员的培养积累了大量可服务于农村医疗卫的制度嵌入性与可持续性发展分析》，《社会学研究》2004年第5期；1999年数据来源于何婧、罗国平：《从非典看我国的农村医疗保障制度》，《农村·农业·农民》2004年第3期。生领域的人力资源，充分调动了医务人员的积极性；通过对医药行业的管理和对农村自种草药的政策引导，解决了农村缺医少药的难题；以高覆盖、低水平为运行目标适应了当时医药匮乏的状况，为农村医疗保障提供了广泛的间接支持。这一阶段集体经济成为农村合作医疗筹资的主要来源，医疗服务需方的药费由集体经济统一支付或报销，医疗服务供方的工资由大队以特殊的记工分的形式解决。人民公社所具有的高度资源整合能力，把医疗服务供需双方置于同一个框架之内，极大减少了由市场化所引起的医疗市场失灵情况的发生。
图1 我国农村合作医疗村覆盖率趋势
注：1958—1998年数据来源于顾昕、方黎明：《自愿性与强制性之间——中国农村合作医疗
二、农村改革阶段——市场化取向
1978年开始的农村家庭承包责任制改革使得农村医疗保障的保障形式、筹资方式发生了重大变化，农村医疗保障不再以合作医疗作为主要形式，大部分农民成为自费医疗群体。村集体和政府在医疗保障中的作用减弱，农村医疗呈现了市场化的趋势。1978年以后合作医疗随着农村改革的深化，经历了曲折发展的历程：1984年全国农村普遍实行家庭承包责任制，合作医疗村覆盖率急剧下降到7.6％左右的低点；1989年农村合作医疗村覆盖率下降至4.8％。1997年是农村合作医疗恢复和重建的高峰期，当年的村覆盖率达到17％，然而1999年村覆盖率仅为6.5％。其间，受到农业部等部委下发有关减轻农村负担文件的影响，农村合作医疗的村覆盖率一度下降，直至后来出台的文件指出“合作医疗并非增加农民负担”，才将这一症结问题解决。
农村家庭承包责任制实施后，农村公共产品筹资的承担对象由集体为主转向以农户为主。由于农户实际支配了农村中的大部分资产，成为独立的经营主体与财产主体，具备了对生产经营活动剩余的索取权和对自身劳动的支配权。因此，农村基层政府为了维持农村社区公共产品的制度外供给，使筹资对象由集体转向农户，农户因而成为提供公共产品所需费用的直接承担者。政府为完成公共产品的制度外筹资向农户收取的费用，实际上是对农户生产剩余的一种直接的夺取，而不再是集体收益的一种分配方式。家庭承包责任制实施后，农村公共产品制度外筹资给农民带来的负担从隐性走向显性。而负担显性化的筹资方式与农村居民的经济利益是相对立的，结果农村居民不愿意参加医疗保障的筹资，这也解释了图1中农村合作医疗村覆盖率下降的趋势。
政府在农村医疗保障制度方面的供给不足与农村改革阶段财政体制的演变有密切关联。农村实行家庭承包责任制改革后，与改革相适应的一系列的制度安排开始出台。1983年，中央政府作出废除农村人民公社体制的决定，乡被恢复为一级农村政府，乡镇财政重新开始建设。公社制度解体、乡镇政府的建立和乡镇财政的建立是有必然联系的，在乡镇政府不再具有直接的经济管理职能、无法直接获取经济剩余的情况下，建立一级财政以筹集其所需资金及安排资金使用成为必要的制度安排。乡镇财政自设立后，其财政收入一直以高于全国财政收入增长率的速度增长，但远远跟不上乡镇财政支出的增长速度，乡镇有限的财力使农村公共产品的供给面临着困境。
分税制实施之前，“财政包干”的办法刺激了地方政府尤其是乡镇政府创收的积极性。而分税制实施以后，各级地方政府为了保障财政收入、保证支出需要，从下级财政抽取资金，造成了乡镇财政预算内可支配收入的减少。分税制的制度设计只解决了中央和地方财政收入的划分问题，而与财政支出密切相关的事权并未得到合理划分，中央和地方各级政府之间的管理体制较混乱，造成事权与财权的分离。在乡镇财政收入减少的情况下，还要维持繁杂的开支，无疑使乡镇财政运转更为困难，直接导致乡镇政府在供给农村公共产品方面效率低下。
在财政分权的过程中，财政对农村医疗卫生事业的支持力度逐步减弱。按分权的财政体制，财政经费逐级下放给省、县、乡各级政府自行支配；同时规定，卫生系统的资金由地方财政拨付。但是，各级政府对领导干部的考核多注重经济效益方面的业绩，加上地方政府财政紧张等方面的原因，致使农村的医疗卫生工作未能获得足够的重视，实际用到农民身上的卫生投入远远不能满足农民对基本医疗服务的需要。上世纪80年代中期开始，许多地方改变乡镇卫生院由县卫生局直接领导的体制，将卫生院下放给乡镇政府管理。尽管上级财政对卫生院的补助在逐年增加，但由于各乡镇之间财政实力差距很大，在部分财力薄弱的乡镇，乡镇卫生院由于缺乏本级财政的支持，也难以再按原有的模式继续运行。可见，农村医疗保障中的财政责任缺失是改革开放后农村公共卫生产品供给不足的重要原因。
农村家庭承包责任制改革，改变了农业的经营主体和积累主体，对原来主要依靠集体经济组织提供积累资金来运行的村一级卫生机构带来了极大的挑战。除了部分经济相对发达的地区外，大部分以农业为主的地区，乡、村组织实际上已无能力再为合作医疗机构提供资金。农村积累主体改变后，农民看病就医的性质发生变化，以前是集体组织提供的福利，现在成为农民自身的市场消费行为。在这种背景下，原来的农村合作医疗体系难以生存，部分保留下来的农村医疗网点也只能由福利型转变为经营型。20世纪80年代，政府通过认定乡村医生的资格加强了医疗行政管理，确保农村医疗卫生组织网络的存在。在这之后，赤脚医生要通过获取乡村医生资格才能在农村开展医疗卫生服务，其用药和行医费用按照乡卫生院的统一规定收取，接收卫生院的工作检查，并向乡镇卫生院汇报工作。这一阶段的医疗卫生体系融入了很多市场化的因素，已不同于农村改革前阶段的医疗卫生体系。在这一阶段，村民花钱看病，政府运用经济手段对行医者进行管理，成为新机制运行的基本方式。
农村改革阶段的农村医疗保障体现了市场化的取向。农村合作医疗制度在市场化的背景下逐步瓦解，农村集体经济在前农村改革阶段作为合作医疗的支柱，在农村改革后已经无法发挥作用。农民个人成为农村医疗保障的主要筹资主体，其筹资责任从前农村改革阶段的“隐性责任”转化为农村改革阶段的“显性责任”。在这种情况下，农民权衡支出与收益之后往往作出“不参加”农村合作医疗的选择，使得农村合作医疗这种风险分担的机制无法广泛运作，农村医疗保障的方式变成以农民自我保障为主。但是，以自我保障为主的医疗保障方式往往无法抵御市场化倾向下农村医疗费用的快速上涨趋势，以及农民因病致贫情况的发生。
三、后农村改革阶段——政府承担直接责任
在农村改革阶段市场化取向对农村居民的医疗保障产生不利影响的背景下，传统农村合作医疗体系在短期内难以恢复和重建，因此建立一种新的医疗保障体系为农村居民提供基本的医疗保障成为时代的需要。在这种情况下新型农村合作医疗制度应运而生。
与传统合作医疗相比，新型农村合作医疗在制度内涵方面有明显进步。20世纪60年代广泛推行的传统合作医疗，其内涵是“在农民自愿互助基础上，依靠集体经济举办的医疗制度”，而新型农村合作医疗是“由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度”。新型农村合作医疗一方面坚持了传统合作医疗的自愿参加、互助共济的性质，另一方面注重通过多方面的政策引导和“政府资助”来提高统筹的层次，实现“大病统筹”。
《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》提出，新型农村合作医疗制度的资金实行“农民个人缴费，集体扶持和政府资助相结合”的政策。根据这一要求，《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》对各级财政资助合作医疗进一步作了明确规定：“从2003年起，中央财政每年通过专项转移支付对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民按人均10元安排补助资金”，“地方财政每年对参加新型合作医疗农民的资助不低于人均10元”。2006年卫生部等7部委局联合下发《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》提到：“从2006年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民由每人每年补助10元提高到20元，地方财政也要相应增加10元”，“地方财政增加的合作医疗补助经费，应主要由省级财政承担，原则上不由省、市、县按比例平均分摊，不能增加困难县的财政负担，农民个人缴费标准暂不提高”。此通知还将中西部地区中农业人口占总人口比例高于70％的市辖区和辽宁、江苏、浙江、福建、山东和广东六省的试点县（市、区）纳入中央财政补助范围。由此可以看出，政府自2003年起就开始直接承担农村医疗保障的财政责任，承担责任的方式从以往向农村医疗机构提供补贴转向直接补贴给参加新型农村合作医疗的农民个人。从2006年起，政府加强了在农村医疗保障中的财政责任，中央政府将更多的地区纳入补助范围，同时也考虑县级财政的困难处境，要求省级财政承担增加的合作医疗补助经费。
政府主导建立新型农村合作医疗制度，是增加合作医疗制度吸引力和实现合作医疗制度可持续发展的必然要求。实践证明，新型农村合作医疗制度是在目前为农村居民提供医疗保障的理想选择。新型农村合作医疗制度通过政府财政资金的参与，从根本上维护和增加新型农村合作医疗制度的吸引力。同时，通过政府财政资金的参与，一方面形成相对稳定的资金来源，另一方面提供了制度化的启动资金，从而吸引更多的农民参与其中，实现新型农村合作医疗制度的可持续发展。
新型农村合作医疗制度更好地实现了不同层级政府、政府与参保农民、政府与医疗机构之间的合作。不同层级政府之间的合作主要体现在财政补助的及时拨付和责任分担方面：中央政府承担新型农村合作医疗的大部分筹资责任，地方政府（省、市、县）分担责任。政府与参保农民之间的合作体现为：政府财政资金与参保农民的筹资相结合，共同组成新型农村合作医疗基金，并且构成筹资主体。政府与医疗机构之间的合作主要体现为：政府通过补贴或者购买服务的方式，要求医疗机构提供农村居民所需要的公共卫生服务和农村居民能支付得起的医疗卫生服务。同时，政府可通过制定相关的政策，规范医疗机构的行为。
由于政府财政资金的注入，新型农村合作医疗的性质已经不能被继续定位在“社区医疗保障”上。新型农村合作医疗制度是在国家经济实力增强、政府财政责任凸现的背景下产生的，政府资金的参与方式是直接给农村居民提供补助，能吸引农村居民参与该制度，提高此制度的覆盖率；同时也能扩大合作医疗基金的规模，增强基金的支付能力和补偿能力。政府通过介入新型农村合作医疗制度来承担财政责任将对农村医疗保障产生强大的正面影响。
新型农村合作医疗制度本身存在的问题也应受到重视并及时解决。新型农村合作医疗制度的基本原则是农民自愿，虽然财政资金的介入增加了新型农村合作医疗制度的吸引力，但是对农民参加新型农村合作医疗的激励作用还不够大。此外，乡镇干部在筹集农民的参保资金过程中付出了极大的努力和征收成本。有的地方在资金筹集过程中出现垫资、套资的做法，前者属于不合理行为，违背农民自愿参与的原则，后者属于不合法行为，影响了不同层级政府之间的信任关系。因此，完善新型农村合作医疗制度的设计，使之既满足农村居民对医疗保障的需求，又能在一定基础上高效运行，是值得研究的重要问题。
四、结论
政府在农村医疗保障中承担财政责任的轨迹是：从间接支持到回避责任，再到直接承担责任，其发展背后体现的是农村家庭承包责任制的特殊背景，即从集体化到家庭承包责任制以及家庭承包责任制实施以后的市场缺陷的影响。政府对农村卫生事业的支持，从补贴医疗服务供方到直接补贴给参加新型农村合作医疗的农民个人，反映了中国农村医疗保障发展的特殊历史需要。开始对供方提供支持，建立了广泛而强大的农村医疗保障提供系统，使农村居民免于缺医少药之苦，后来在市场化背景下越来越多的农村居民缺乏支付能力时，政府又直接向医疗服务的需方提供补贴，使需方的医疗需要转化为医疗需求，既补贴了需方，又使供方因此而受惠。对需方投入可以改善卫生服务的公平性，提高资金使用效率。总体来说，我国政府对农村医疗保障的财政支持是沿着间接——回避——直接的路径延续的，目前政府已经走向承担财政责任的前台，并且对新型农村合作医疗寄予了极大的期望。各级政府对医疗机构的补助、对参保农民的直接补贴能否到位，直接影响农村医疗保障事业的运行。政府在承担农村医疗保障中财政责任的同时，还应采取相应措施提高政府财政补助的使用效率。
注释：
① 叶兴庆：《论农村公共产品供给体制的改革》，《经济研究》，1997年第6期。
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