黄润江（墨江县人民医院 云南 墨江654800）
【摘要】目的 通过对比单纯性脑出血患者和脑出血并发深静脉血栓形成患者在卒中严重程度，凝血功能和血液内容物等方面的差异，探讨出血性脑卒中患者并发深静脉血栓形成高危因素。方法 分析29 例住院的脑出血并发深静脉血栓形成患者临床资料并与53 例同期住院单纯脑出血患者进行对照。结果 两组患者在卒中发生程度指标肌力，凝血功能指标纤维蛋白原含量(TIG)，血液内容物D- 二聚体、血管性血友病因子(VWF)，血小板颗粒膜糖蛋白(GMP140) 等多方面指标存在明显差异(t 检验或x2 检验)，以高于对照组平均值三分之一作为指标异常的阳性标准，多因素Logistic 分析显示：纤维蛋白原含量(OR=5.78，95％ CI1.98 ～ 6.23)、D- 二聚体(0R=5.1，95％ CI2.63 ～ 7.12)、血管性血友病因子(OR=1.98，95％ CI1.67 ～ 2.54)、肌力≤ 3 分(OR=3.44，95％ CI1.66 ～ 5.18)。结论 出血性脑卒中患者卒中严重程度，凝血功能和血液内容物的改变可能是诱发深静脉血栓形成高危因素，其中纤维蛋白原含量、D- 二聚体和血管性血友病因子出现异常与肌力≤ 3分都是诱发深静脉血栓形成独立危险因素。
【关键词】脑出血 高危因素 深静脉血栓形成【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-9753（2016）4-0046-02
在脑出血患者中，并发深静脉血栓形成(Deep vein thrombosis，DVT) 是非常严重的并发症。不仅肢体功能受影响，常常造成截肢的危险影响，更为严重的是因血栓脱落导致肺栓塞而容易发生猝死[1]。在治疗过程中也存在多种矛盾，不能实施溶栓和抗凝治疗，而导致病情延误。如果能够对易发生并发深静脉血栓形成的危险因素进行监测，对易损人群进行早期预防和治疗，将会有效减少脑出血患者并发此类并发症。我们收集了2008 年6 月至2013 年6 月在我院就诊的248 例脑出血患者临床资料，筛选出单纯脑出血患者53例和并发深静脉血栓形成29 例，对这两组患者在卒中严重程度，凝血功能和血液内容物等方面的差异进行了比较，现报告如下：1 资料与方法1.1 一般资料 收集2008 年6 月-2013 年6 月在我院住院治疗的脑出血患者248 例为研究对象，依据全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准，根据颅脑CT 确诊为脑出血。深静脉血栓形成诊断为出现下肢急性水肿、胀痛，皮肤温度升高等进行性加重症状，彩色多普勒超声检查病变处深静脉管腔增宽，管腔内可见实质性低回声，充满或占据部分管腔，加压探头后，静脉管腔不能被压瘪。
高血压指收缩压≥ 140mmHg 和( 或) 舒张压≥ 90mmHg 或目前正在服用降血药物。糖尿病的确诊标准：有糖尿病症状，随机静脉血浆葡萄糖浓度≥ 11.1mmol/L 和( 或) 空腹血糖(FPG) ≥ 7.0mmol/L或餐后( 或OGT)2h 静脉血浆血≥ 11.1mmol/L。高血脂指总胆固醇(TC) ≥ 5.72mmol/L 或低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) ≥ 3.64mmo]/ L，或甘油三酯(TG) ≥ 1.70mmol/L。排除心力衰竭和DVT 病史者、活动期出血者及血液病者、血小板计数＜ 1×109/L 者及血小板减少性紫癜者。
1.2 治疗方法 两组患者均甘露醇脱水、止血药物等常规治疗，对出血严重的患者给予微创血肿碎吸术或去骨瓣血肿清除术等手术治疗。在确诊深静脉血栓形成后立即给予抬高患肢，促进患肢的被动运动及硫酸镁湿敷，配合频谱仪照射患肢，适当减少脱水剂和止血药的应用。
1.3 观察指标 对并发深静脉血栓形成早期进行肌力检查和NIHSS 评分评价卒中严重程度，并进行血浆凝血功能指标(PT、TT、APTT、TIG) 监测以及D- 二聚体，血管性血友病因子(VWF)，血小板颗粒膜糖蛋白(GMP140) 等与血栓形成的相关血液内容物进行测定，对照组在相应时期内(7-14 天) 进行相同指标监测，以上指标所用试剂盒由海西唐生物科技有限公司提供。
1.4 统计学方法采用SPSS 13.0 软件进行统计分析，两组间率的比较采用x2 检验、均值的比较采用t 检验，Logistic 回归分析对数据进行分析， P＜ 0.05 为差异有统计学意义。
2 结果2.1 单纯脑出血患者和脑出血并发深静脉血栓形成患者一般资料比较。两组患者的年龄结构、性别构成、高血压、糖尿病、高血脂等并发症、出血部位差异均无统计学意义( 见表1)，具有可比性。
2.2 出血性脑卒中患者DVT 发生高危因素分析比较单纯脑出血患者和脑出血并发深静脉血栓形成患者在卒中严重程度，凝血功能和血液内容物等方面的差异，见表2。经x2 检验和t 检验得到这三个方面的一些观察指标肌力≤ 3 分、纤维蛋白原含量、D- 二聚体、血管性血友病因子和血小板颗粒膜糖蛋白等指标与对照组差异非常明显(P ＜ 0.01)，如果以高于对照组平均值三分之—作为指标异常的阳性标准，则两组病例的阳性率如表3，将这些指标作为DVT 发病的高危因素进行多因素Logistic 分析( 表3)，我们发现纤维蛋白原含量、D- 二聚体、血管性血友病因子出现异常与肌力≤ 3 分同样是独立的高危因素。
3 讨论下肢DVT 是临床内、外科均较常见疾病。一百多年前就有学者提出静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态是造成DVT 的三大因素[2]。脑出血的临床特点和治疗过程存在了一些诱发 DVT 的因素[3]。首先，肢体偏瘫后病理性制动和出血性脑卒中早期要求患者绝对卧床休息导致患肢活动量明显减少，这样下肢处于低切变速率和低流率状态，而下肢丰富的静脉窦使血流大量淤滞，一方面导致凝血因子堆积，加重高凝状态，另一方面导致静脉扩张，引起血管内皮损伤，激活内源性凝血系统，促使 DVT 的形成。在治疗过程中，为降低颅压，大量使用脱水剂、利尿剂，或限制液体的入量而导致机体的液体总量不足。使血液处于高黏滞状态，促发静脉血栓的形成；而在发生DVT 后，抗凝治疗难以应用，原因是对于出血性脑卒中患者抗凝治疗有明显加重出血的风险，因此对于出血性卒中患者早期预防DVT 的形成具有重要意义，虽然大量研究[4,5] 显示脑卒中后DVT 与高龄、高血压、高脂血症、糖尿病、长期卧床、肢体偏瘫、肺部或尿路感染及脱水治疗等因素密切相关，但是对于出血性卒中诱发DVT 的形成过程中具有临床意义的监测指标和独立高危因素的研究甚少。本研究正是比较了DVT 的形成早期卒中严重程度，凝血功能和血液内容物三个方面与对照组的差异，结果发现这三方面的一些观察指标都有显著差异，将差异显著的观察指标进行多元素logistic 回归分析后确证了肌力≤ 3 分及纤维蛋白原含量、D- 二聚体和血管性血友病因子出现异常为独立的危险因素，这些指标对预防深静脉血栓形成具有临床指导价值。
参考文献[1] 刘伟国，刘春萍，王丽，等. 高血压脑出血手术后深静脉血栓栓塞症预防性治疗[J]. 山西医科大学学报，2008，39(8)：738-740.[2] 李坤正，张晓路，卢泽平. 高血压脑出血术后深静脉血栓形成临床分析[J]. 青海医学院学报,2006，24(2)：107-108.[3] 冯莹. 静脉血栓形成的危险因素[J]. 诊断学理论与实践，2011，10(2)：101-104.[4] 袁训芝，吴新民，陈铭，等. 术后患者下肢深静脉血栓形成的临床危险因素[J]. 中华麻醉学杂志，2005，25(10)：786-787.[5] 田庆波，贺江勇，曹士考. 下肢深静脉血栓形成原因及危险因素分析[J]. 华北国防医药，2006，16(5)：354-356.
论文作者:黄润江
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年第4期
论文发表时间:2016/6/28
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