赵 刚 侯春强通讯作者
解放军８８医院创伤骨科 山东 泰安 ２７１０００
【摘要】 目的 评价大清生物纸在股骨粗隆间骨折手术治疗中止血的有效性安全性.方法 回顾性研究我科２０１０年４月—２０１４年６月３０５例股骨粗隆间骨折行手术治疗患者,手术采用股骨近端防旋髓内钉PFNA 或动力髋螺钉DHS,其中１５４例采用传统止血方式止血为对照组(PFNA９６例,DHS５８例),１５１ 例采用传统止血加大清生物纸进行止血为试验组(PFNA１０２例,DHS４９例).比较两组患者术中出血量、术后显性出血量、隐性失血量及总出血量的区别.结果 相同术式情况下试验组术中出血量、术后显性出血量、隐性失血量及总出血量较对照组均明显减少.结论 在股骨粗隆间骨折手术中应用传统止血加大清生物纸止血比单纯应用传统方式止血效果更好. 【关键词】 大清生物纸;股骨粗隆间骨折;手术;止血; 【中图分类号】R３１８【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－１４８９－０２
股骨粗隆间骨折常发生于老年人,其具有高发病率、高致残率以及高死亡等特点,据统计粗隆间骨折约占全身骨折的３％~４％[１],保守治疗死亡率为４０％左右,手术治疗死亡率约２５％[２],手术内固定治疗因其能够减少卧床时间,降低病死率,提高患者的生活质量而逐渐成为股骨粗隆间骨折治疗的首选方法,其中动力髋螺钉(dynamichipscrew,DHS)和股骨近端防旋髓内钉(proximalfemoralnailanti－rotation,PFNA)被认为是目前比较优良的方法[３],随着临床手术治疗广泛开展,对于股骨粗隆间骨折失血量的研究逐渐深入,在缩短手术时间,减少失血量方面,除了手术方式及内固定器械的改进外,众多止血产品应用于临床.大清生物纸是以两种天然多糖—透明质酸钠和羧甲基壳聚糖专利合成的一种可降解生物止血材料.我们在股骨粗隆间骨折手术治疗中应用其止血,得到了明确效果.
１ 资料与方法１．１ 一般资料 所有病例均为２０１０年４月至２０１４年６月间于我科采取PFNA 或DHS内固定治疗的股骨粗隆间骨折患者.对照组共１５４例采用传统止血方式止血(PFNA９６例,DHS５８例),患者年龄６５~９７岁,其中男性７０ 例,年龄６５~７８岁(平均７４．６岁),共７０侧肢体;女性８４例,年龄６８~９７岁(平均７６．４岁),共８４例肢体.侧别:左侧９１例,右侧６３例;受伤原因:７例交通伤,其他均为摔伤;骨折按照AO 分型,A１型骨折１６例,A２型骨折７８例,A３ 型骨折７０例;合并症:合并高血压１３２例、糖尿病１２８例、脑梗或脑出血５３例,同时合并高血压及糖尿病者１０７例.试验组１５１例采用传统止血加大清生物纸进行止血(PFNA１０２例,DHS４９例).患者年龄６５~９５岁,其中男性６８ 例,年龄６５~７９岁(平均７４．６岁),共６８侧肢体;女性８３例,年龄６８~９５岁(平均７６．１岁),共８３例肢体.侧别:左侧８９例,右侧６２例;受伤原因:５例交通伤,其他均为摔伤;骨折按照AO 分型,A１型骨折１５例,A２型骨折７２例,A３ 型骨折６４例;合并症:合并高血压１３４例、糖尿病１２９例、脑梗或脑出血４８例,同时合并高血压及糖尿病者１１８例.
１．２ 资料收集方法 记录患者的临床资料,包括年龄、性别、体重、身高、术前和术后血常规[红细胞比容(hematocrit,HCT)、血红蛋白(hemoglobin,Hb).１．３ 术中及术后处理 分别按照DHS和PFNA 的标准操作流程操作,对照组手术切口创面常规止血,对照组除了常规止血外,加用大清生物纸,切口内均放置引流,记录从开始切口到缝合切口完毕的手术时间和术中失血量.术后２４h视引流情况拔除引流管,记录术后的总引流量(显性失血量).椎管内麻醉的患者术后２４h后开始低分子肝素钠常规抗凝治疗;术后第２天清晨复查血常规,根据患者情况进行相应的治疗;及时复查X 线片,术后２~３d开始常规持续被动运动(continuouspassivemotion,CPM).１．４ 隐性失血的计算方法 根据Gross方程[４]计算红细胞的容量,并进一步计算围手术期失血量及隐性失血量.患者容量(patientsbloodvolume,PBV)通过方程来计算:PBV＝k１×h３＋k２×m＋k３(其中h为身高,单位为m;m 为体重,单位为kg),男性患者k１＝０．３６６９、k２＝０．０３２２、k３＝０．６０４１,女性患者k１＝０．３５６１、k２＝０．０３３１、k３＝０．１８３３.PBV 与HCT 的乘积即为红细胞容量,术后任何红细胞容量的改变均可通过HCT 的变化差值来计算,即全血红细胞容量＝PBV×(HCT术前－HCT术后).
１．５ 统计学分析 应用SPSS１９．０统计软件包进行分析,数据以X±s表示,两组之间均值的比较采用独立t检验,P＜０．０５为差异有统计学意义.２ 结果试验组中,行PFNA 手术者１０２例子,平均手术时间为(４１．０±５．５)min,术中失血量平均为(４９．１±２．４)ml,术后显性失血量为(４６．１±３．５)ml,隐性失血量平均为(３１４．９±６．７)ml,总出血量平均为(４１３．７±６．０)ml,均未进行术中输血.其中４２例患者因术后第２~４ 天出现明显血红蛋白下降(＜９g/L)而进行输血,平均输血(２４０±１０)ml;行DHS手术者４９例,平均手术时间为(６０．３±５．４)min,术中失血量平均为(１０６．６±４．１)ml,术后显性失血量为(９７．２±４．５)ml,隐性失血量平均为(２６５．０±５．１)ml,总出血量平均为(４８４．１±５．８)ml,均未进行术中输血.均未进行术中输血.其中２２例患者因术后第２~４ 天出现明显血红蛋白下降(＜９g/L)而进行输血,平均输血(３００±１０)ml.对照组中,行PFNA 手术者９６例子,平均手术时间为(４０．５±５．２)min,术中失血量平均为(６８．７±７．４)ml,术后显性失血量为(７３．１±３．５)ml,隐性失血平均为(３９４．０±５．９)ml,总出血量平均为(５１５．５±４．９)ml,均未进行术中输血.其中３８例患者因术后第２~４天出现明显血红蛋白下降(＜９g/L)而进行输血,平均输血(２８０±２０)ml;行DHS手术者５８例,平均手术时间为(６１．０±５．８)min,术中失血量平均为(１５６．６±８．１)ml,术后显性失血量为(１３５．４±４．９)ml,隐性失血平均为(２８９．０±６．９)ml,总出血量平均为(５８２．４±６．６)ml,均未进行术中输血.均未进行术中输血.其中３５例患者因术后第２~４ 天出现明显血红蛋白下降(＜９g/L)而进行输血,平均输血(３９０±２０)ml.表１显示在应用大清生物纸之后,股骨粗隆间骨折无论是行动力髋螺钉(DHS)还是行股骨近端防旋髓内钉(PFNA)治疗,失血量均比单纯应用传统止血方式止血明显减少,差异均有统计学意义(P＜０．０１). 表１ 试验组和对照组失血量比较
３ 讨论股骨粗隆间骨折多见于老年患者,外伤及手术过程失血较多,常常导致术后贫血,如不能及时得到补充、纠正,将导致术后恢复较慢.因此有效的止血是需解决的主要问题.采用的止血方法包括机械止血、药物止血和局部止血, 各种方法都有其有效性和局限性[５,６].局部止血材料可以直接减少机体失血, 从而有效维持血容量,避免使用全身凝血药物所带来的不良反应,减少输血及手术时间,间接缩短患者在监护室停留时间及住院时间,从而降低医疗费用[７]. 大清生物纸的主要成分为透明质酸钠和羧甲基壳聚糖,是整合两种天然多糖合成的固态生物可降解材料,具有止血迅速、体内生物降解、无毒、促进愈合、不增加感染概率等特点.大清生物纸的止血作用优于水溶性止血纱布及明胶海绵[８].在手术中应用其止血时其发挥良好作用主要表现在:大清生物纸对组织表面有较强的粘附性,特别是粘附在出血周围的组织,吸收血液后体积缩小,对创面形成压迫作用,阻止进一步出血;吸收血液中的水份后使血液粘稠,减少血液的流动性,促进止血;大清生物纸吸水后形成水凝胶,水凝胶分子中的羟基能和纤维蛋白原分子形成氢键,促进纤维蛋白的交链,加速止血, 这也是生物纸加速血液凝固,减少出血量和缩短出血时间的主要作用机制. 股骨粗隆间骨折的早期手术治疗已被广大医师所接受,DHS和PFNA[９]都是不错的选择,二者各有其适应症和优缺点.PFNA 的螺旋刀片是直接打入,不需要先钻孔,从而术中无松质骨的丢失,出血也较少.螺旋刀片打入后,
对其周围的松质骨造成挤压,使本来较疏松的松质骨变得更加结实、密集[１０]; 而DHS虽然术中伤口较大,但其操作简单,固定牢固,尤其是在DHS 上方增加了防旋转螺钉以后稳定性更加确定,对于股骨粗隆间骨折的治疗也是很好的选择.但由于此类骨折患者多属于老年骨质疏松性骨折,患者经常伴有其他多种疾病,体质较差,风险抵御能力大大下降,外伤及手术的大量失血常致严重后果出现. 我们对３０５例股骨粗隆间骨折手术治疗患者的失血量进行了研究,手术采用股骨近端防旋髓内钉PFNA 或动力髋螺钉DHS,将其中采用传统止血方式止血的１５４例设置为对照组,含PFNA９６例,DHS５８例,将采用传统止血加大清生物纸进行止血的１５１例为试验组,含有PFNA１０２例,DHS４９例.考虑到术式不同造成影响,我们将两组中行同种术式的失血量进行比较,包括两组患者的术中出血量、术后显性出血量、阴性失血量及总出血量.结果显示,同种术式情况下试验组术中出血量、术后显性出血量、阴性失血量及总出血量均比对照组明显减少,差异具有统计学意义(p＜０．０１).因此我们认为在股骨粗隆间骨折手术中应用传统止血加可大清生物纸止血比单纯应用传统方式止血效果更好.
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论文作者:赵刚 侯春强通讯作者
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/14
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