黑龙江省中医药科学院肾一科 150036
肾性血尿（肾小球源性血尿）是一组不同病因、不同发病机制，以血尿为共同特征的肾小球疾病，其病程缠绵，反复发作，多在发病之前有感冒或咽喉疼痛等病史，或每遇感冒、咽炎、扁桃体炎等上呼吸道感染或疲劳过度时血尿的症状就会加重。最常见的引起单纯性血尿的原发性肾小球疾病是IgA肾病（IgAN）［1］，其他可见于系膜增生性肾炎，局灶节段增生或硬化性肾炎、膜增殖性肾炎、新月体肾炎等，也可见于继发性肾小球疾病如紫癜性肾炎，狼疮性肾炎等，在祖国医学中归属“血证”范畴，称为溺血、溲血、小便血或小便出血.《素问?气厥论》中说“胞移热于膀胱，则癃溺血”。而张仲景在《金匮要略?五脏风寒积聚病》篇中最早提出了尿血的病名：“热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通”。
一、对尿血的病因病机认识
1.肺肾相互为病，湿热灼阴为其基本病机。
王老师认为肺和肾以经络相连，肺病累肾，肾病及肺，肺肾相互为病，湿热灼阴为其基本病机。《黄帝内经》曰：“其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本。其支者，从肺出，络心，注胸中。”肺为水之上源，金清则水清，水宁则血宁，盖此证原是水病累血，故治水即是治血”。肺金为肾水之母，具有通调水道，下输膀胱的职能。肺病累肾，温邪上受，首先犯肺，或外感风寒湿之入里化热，侵袭于肺，肺热下迫膀胱，损及血络而为血尿；或血尿日久，精微外泄，肾阴亏虚，虚火内炽，灼伤血络则尿血；若肺虚失其制节，不能约束水道，外邪引动内热，精微下注也可致尿血。肺肾相互为病，互为因果，病程日久不愈，反复发作。
2.湿热、瘀血是本病发展过程中最重要的实邪
王老师认为湿热、瘀血是肾性血尿发生发展过程中的最重要的标实之邪。患者感受外邪以风湿热邪为主，首伤肺卫，肺失宣降，热邪灼伤肾络；或平素嗜食肥甘厚味、辛辣刺激之品，日久伤及脾胃，升降失和，酿生湿热，湿热下注膀胱，或湿邪为病，伤及肾脏，肾阴亏虚，虚热内生，湿邪从阳化热，而形成湿热之邪，蕴结于肾与膀胱。湿热之邪留着于肾，粘滞不去阻闭气机，导致肾脏气化不利，日久则瘀阻肾络，血行不畅，形成瘀血，瘀血内停，血脉阻滞，流行不畅，致血不循经，形成尿血，瘀血又能妨碍新血的生长及气血的正常运行，更加损害肾主水司气化的功能，这就是本病缠绵难愈和后期肾功能恶化的原因。湿热、瘀血不但与肾炎或肾病的病情活动有关。而且也是导致和加重肾功能损害的重要因素之一。若湿热壅滞上焦，上焦不利，气化失司，易致外感，多伴有咽喉红肿疼痛，或见乳娥；湿热壅滞中焦，可见纳呆食少、腹痛、腹泻、舌苔黄腻，湿热壅滞下焦则小便黄赤灼热。一般临床上合并肺部感染，肠道感染，尿路感染时，湿热证候尤为突出。
3.肾病日久，外邪引动伏邪发病是血尿缠绵不愈的主要原因。
王老师认为肾病日久，伏邪羁留，外邪引动发病是血尿缠绵不愈的主要原因。肾中精气亏虚，水湿不运，久蕴内生邪毒而发病。外邪是以风寒、风热、时疫病毒侵犯人体：一是邪毒从皮毛玄府而入，因肺在体合皮，少阴肾脉注入肺中，循咽喉；二是邪毒从呼吸道而入，结于咽喉，邪结咽喉之络脉，血液循环受阻则咽喉红肿，邪毒随血脉下犯于肾而发血尿。因为足少阴肾经“上贯肝膈，入肺中，循喉咙，系舌本”。咽喉病邪不除，导致肾病缠绵反复。临床上急、慢性肾炎发病常以链球菌感染为前驱，于上呼吸道感染后1～4周发病即是此因。感染即为风热毒邪从肺卫或口鼻而入，滞于咽喉，伤于肺卫，蕴结于肺，主要病机为肺经热毒。
二、治疗上注重标本兼治
尿血的病因病机复杂多样，不同时期的病机亦不同，初期以邪实为主，后期以正虛为主，或虚实夹杂。先天稟赋不足，外感风热，热邪入里，或可夹湿侵及下焦，损伤血络，诱发尿血。病程日久，湿热瘀互结，耗伤气阴，造成病情缠绵难愈。辨证施治时应全面审视发病原因及病机特点，辨证论治制定治疗方案。《景岳全书》详细论述了血证的治疗总则：“凡治血证须知其要，而血动之由，惟火惟气，故察火者，但察有火无火，察气者，但察其气虚气实，知此四者而得其所以，则治血之法无余义矣”，为血尿治疗总则指明方向。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆王老师在临床上，根据以上主要倡导“肺肾同治法”，提出养阴止血，清热利湿为根本大法。
1.外感风热证：
风热之邪犯肺，伤及肺卫，肺失宣肃，可见咽干，咽痒，口干，口苦，咳嗽等外感症状，感冒易诱发或加重该病。热邪侵犯下焦，灼伤膀胱血络，血溢脉外则尿血。临床上患者主要有尿色红赤，咽痛咳嗽，口干口苦，腰痛，伴或不伴有眼睑及下肢水肿，舌质淡红，苔薄白，脉浮或浮数等症时，多用金银花、连翘辛凉透表，清热解毒，生地、丹皮滋阴清热凉血，荆芥透热外出，牛蒡子、薄荷疏散风热，清利头目，且可解毒利咽，竹叶清上焦热，芦根清热生津，桔梗宣肺止咳，甘草既可调和诸药，护胃安中，又可合桔梗清利咽喉，白茅根、侧柏叶、小蓟清热凉血止血。共奏疏风清热，凉血止血之功。
本病多因外邪引动伏邪所致，治宜疏散外邪为主，配合凉血止血、清热解毒，以银翘散加减用之。外感症状消失后应注意顾护正气，益卫固表，避免再次受到外邪侵袭，导致病情缠绵难愈。
2.脾肾两虚 湿热内蕴证
脾肾两虚，水液运化失司，停于体内，化湿生热，湿热粘腻难去，滞留三焦，留于上焦则肺宣发肃降失常，湿热循经入里，下注膀胱，热破血络则尿血；湿热滞留中焦，则脾失健运，统摄失职，而导致尿血；湿热留于下焦，则湿热蕴结于膀胱，迫血妄行而尿血。对于临床上尿色淡红或镜下血尿，乏力，纳差，下腹坠痛，排尿涩痛，口苦，腰酸，畏寒，面色晄白或淡暗，舌质淡苔白腻，脉沉细者，王老师常用补肾健脾，清热利湿之法。方用参芪地黄汤加减，方中党参、黄芪益气健脾，山萸肉温肾补肝、涩精敛汗，山药健脾滋肾固精；泽泻清泄肾浊、分清水湿，牡丹皮清泄肝火，制山茱萸酸收之性，茯苓淡渗健脾，既助山药补脾固精，又可防脾土之雍滞。枸杞子、女贞子补肾填精，首乌补益精血、补肝肾，配合健脾和胃之神曲、焦山楂、炒麦芽，鸡内金、石苇清热利湿，全方标本兼顾，以补虚治本为主，补不恋邪、泻不伤本、甘淡平和。
3.肺肾阴虚，湿热内蕴证
肾者，主蛰，封藏之本，肾中精气，是机体生命活动之本。肾为先天之本，藏精，主生长、发育与生殖，肾阴亏虚，相火妄动，血为火扰，被迫而离经外溢而为血尿。肺和肾以经络相连，肺病累肾，肾病及肺，肺肾相互为病，互为因果，病程日久不愈，反复发作，若症见尿色深赤，口干咽燥，手足心热，腰膝酸软，口干欲饮，头晕耳鸣，舌质红少苔，脉细数者。方用养阴清肺汤加减化裁应用，方中重用生地甘寒入肾，养阴清热，为君药。玄参养阴生津，泻火解毒；麦冬养阴清肺，共为臣药。佐以丹皮清热凉血消肿，白芍益阴养血；双花、连翘辛凉解表，清热解毒；板蓝根解毒利咽，生地榆、槐花清热凉血止血，知母清虚热，合而成方，具有滋阴清肺，凉血止血之功。
4.气不摄血证
患者久病失治误治，内伤七情或劳倦过度，忧思伤脾，脾为后天之本，脾气虚则精微下泄，血乏生化，加之统摄无权，血不循其道，妄行脉外，渗于胞中而出现尿血。症见尿色淡红，病程较长，周身乏力，腰膝酸软，神疲气弱，腹胀纳差，便溏，妇女月经过多，舌质淡苔白，脉沉弱或沉细。方用归脾汤加减。方中黄芪、白术、太子参补脾益气；当归补血养心；茯神养心安神，远志宁神益智，木香理气醒脾，甘草补益心脾之气，更调和诸药，加用生姜、大枣，调和脾胃，使气血化生有源；兼见纳差加陈皮、神曲、山楂以健脾助运；龙骨、牡蛎收涩止血，茜草清热凉血止血，诸药相配，心脾同治，以补脾为主，使脾旺则气血化源充足，脾气充足，统摄有权则出血自止。
典型医案：
孙某，男，32岁，鸡西，2013年11月7日，立冬，患者因腰酸痛、咽干咽痛一个月就诊。该患三个月前外感后出现发热、咽痛，继则出现肉眼血尿，静点抗生素，尿色正常，但尿液分析持续镜下血尿，近两个月外感后又出现咽干咽痛，腰酸痛，自服抗生素后有所减轻，但反复不愈。舌质红少苔，脉沉细，咽部暗红，扁桃体肿大。尿液分析+沉渣：潜血（+3），红细胞：8-10个/HPF。中医诊断：尿血（肾阴亏虚）西医诊断：隐匿性肾小球肾炎合并上呼吸道感染。治则：益肾养阴、清热解毒。方药予以生地15g，玄参15g，白芍20g，麦冬15g，丹皮15g，双花20g，连翘15g，板蓝根30g，白茅根30g，坤草30g，半枝莲30g，舌草30g，茜草30g，藕节20g，小蓟30g，生地榆20g，山豆根20g，大力子20g。7剂水煎服，日一剂，早晚分服。二诊：患者述服上方后咽痛减轻，腰酸痛仍有，于活动后明显，舌质红苔薄黄脉沉细。化验：尿液分析+沉渣：尿蛋白（-）潜血（+）红细胞：3-5个/HPF。前方加女贞子20g，旱莲草30g，继服14剂。三诊患者无明显不适症状，尿液分析+沉渣：尿蛋白（-）潜血（±）红细胞：2-3个/HPF。前方继服14剂后，随诊2个月，尿检基本正常。
按：隐匿性肾小球肾炎属中医学“尿血”范畴，其记载首见于《内经》，《灵枢?经脉》中所说：“足少阴之脉，从肾上贯肝隔，入肺中，循喉咙，挟舌本。”隐匿性肾小球肾炎多兼有扁桃体炎，上呼吸道感染，外感热毒，迁延不愈，巡经入肾，耗伤肾阴，标本同病。故治疗上多以标本兼治，益肾养阴，清热解毒利咽为主。如血尿明显者可加海螵蛸牡蛎、如腰脊酸痛烦热盗汗，肾阴虚明显者可加女贞子，枸杞子，墨旱莲，杜仲等，该患久病，肾阴亏虚，故二诊时，在湿热之证已减时酌加女贞子20g，旱莲草30g滋补肾阴之品。如病人日久伴有蛋白尿，多为气阴两虚，气虚不能固涩经血所致，需益气与养阴合用，可以在方中加入黄芪、太子参、以益气摄血固精，效果尤佳。
王老师认为本病早期多由于机体正气相对虚弱，卫外不固，使风热时疫乘虚而入，伤及血络而致病。肾病迁延日久，消耗人体正气，使脏腑功能紊乱，抗邪无力，更易复感外邪，使病情反复发作，治疗上对于有外感症状者，应祛邪为主，同时应注意顾护脾肾，祛邪而不伤正，避免出现正虚而导致的病情缠绵难愈。
参考文献：
［1］ 王海燕肾脏病学.［M］ 北京：人民卫生出版社，2008，：282.
论文作者:张春戬
论文发表刊物:《健康世界》2015年20期供稿
论文发表时间:2016/2/22
标签：湿热论文; 血尿论文; 外感论文; 膀胱论文; 肾病论文; 咽喉论文; 日久论文; 《健康世界》2015年20期供稿论文;