马海燕李红蕾
丰宁满族自治县医院河北丰宁068350
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1674-8999(2013)08-0316-01
心脏骤停(cardiac arrest)指的是心脏射血功能的突然终止。是临床上最危急的情况之一，也是临床上最棘手的问题。由于慢性肾衰竭血液透析患者多有全身多脏器损害，心血管疾病是最主要的并发症和死亡原因［1,2,3］;目前，血液透析老年患者逐年增多，常合并有糖尿病、高血压，全身状况差，合并心脑血管疾病者比例较高。因此,在血液透析中发生心脏骤停,如果没有及早发现心脏骤停并在最佳时间内实施心肺复苏和电除颤技术，合理应用药物等抢救措施,将严重影响血液透析患者的预后。我院在2010年2月~2012年4月间，有4例患者在血液透析中发生心脏骤停。现将患者资料分析并探讨如下。
1临床资料
本组在血液透析中发生心脏骤停4例患者，均为男性，年龄53~78岁，原发病:慢性肾小球肾炎1例，高血压肾病1例，多囊肾2例；透析时间：1例心脏骤停发生在透析的诱导期，其余的为3~10年；透析时心脏骤停发生时间：透析开始1h1例，其余3例均发生在透析3h以后。4例患者除了有慢性终末期肾病，尿毒症的各项表现外，均存在心血管系统的并发症：1例有冠状动脉粥样硬化性心脏病，射血分数明显下降；2例有心律失常，束支传导阻滞，4例均有左室壁增厚,左房、室增大，心脏扩大，左室收缩、舒张功能下降和不同程度的瓣膜返流。
2血液透析时发生心脏骤停的紧急处理
2．1迅速判断心跳骤停
211血液透析患者心脏骤停的判断:心跳骤停的标志：患者的意识突然丧失或抽搐、心音及大动脉(颈动脉或股动脉)搏动消失、血压测不出、瞳孔散大、皮肤苍白或发绀。前两条为必备。当护士在发现患者无反应时，立即拍喊患者以判断其意识是否存在，同时扪诊其颈动脉以了解有无搏动，若两者都不存在，即可确定诊断，并立即实施心肺复苏。
212血液透析中患者发生心脏骤停时立即将体外循环的血液回输患者体内，并保留血液透析时的血管通路，以备随时时输注抢救药物。
213立即进行心电监护和氧饱和度监测，送检血生化和血气分析，排除危险因素。
22迅速有效的心肺复苏术（CPR）［4,5］:心肺复苏要争分夺秒。对心跳骤停者要立即进行心肺复苏，迅速建立有效的人工循环和呼吸，以保证脑组织及其他重要器官的氧和血供，支持患者的基本生命活动。根据2005年国际心肺复苏指南,强调要提供一个连续及不受干扰的“高素质CPR”，发现心跳骤停立即进行心肺复苏术（CPR）即：A:开放气道；B：人工呼吸；C：胸外按压；D：除颤。
221开放气道(贯穿复苏始终)发现患者心脏骤停后，立即将患者去枕平卧,背部垫木板，仰头抬颏；解开衣扣，清除口鼻分泌物,取下假牙。
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222人工呼吸：在进行人工呼吸前用5～10s检查呼吸是否存在，当确定患者确实自主呼吸停止时，立即进行人工呼吸。应用简易呼吸器，给予气囊正压通气，同时通知麻醉科迅速进行气管内插管。
223胸外按压：胸骨下1/3处作为按压部位，双手交叉重叠、有节律地在胸外以100次/min按压，幅度4~5cm，按压/通气比率为30：2,为避免劳累，应两人以上轮换按压，每2min换人一次，按压过程中每2min可暂停5s来观察患者的呼吸心跳是否恢复，如有气管插管，暂停时间可稍长，但不应超过30s。不轻易放弃抢救。其中2例患者胸外按压40min以上，联合7~9次除颤后才复苏。
224除颤：当心电监护发现心室颤动或室性心动过速时应马上进行除颤，以提高复苏成功率；并在除颤后继续进行心肺复苏和人工呼吸，减少停止胸外按压来观察有无心跳，以免延误抢救时机。除颤后如果反复出现心室颤动或室性心动过速，应继续电除颤，直到心肺复苏。在心肺复苏的同时应尽快采取头部降温，以提高脑复苏几率。
225CPR用药：在行CPR同时，应按医嘱迅速准确给予抢救药物，纠正心律失常、酸中毒、低血压、如肾上腺素、利多卡因、阿托品、胺碘酮、多巴胺，以提高复苏成功率。在输注药物时，由于回血时保留的血液透析血管通路的容量较大，而肾上腺素、利多卡因等的药量较少，因此注入药物后应注入与血管通路等容量的生理盐水，以及时达到药效。
226CPR后处理：心肺复苏后，待病人的血压稳定，应将病人转送到ICU继续监护和治疗。以维持有效的循环和呼吸功能，预防再次心脏骤停；在运送病人的途中，应密切观察病情，保持病人生命体征的稳定，备齐抢救用药，如病人仍无自主呼吸，转运病人前应与ICU联系，备好呼吸机，途中用简易呼吸器，持续给予气囊正压透气，送到ICU后改为机械辅助通气。并积极预防和处理并发症，维持水和电解质、酸碱平衡；防止脑水肿、继发性感染和出凝血功能异常等；纠正心血管的并发症：心律失常、传导阻滞，进行连续性肾脏替代治疗，增加心血管系统的稳定性。
3结果
4例在血液透析中发生心脏骤停的患者，经抢救2例患者成功心肺复苏、意识转清醒，转ICU监护、治疗后出院，继续血液透析维持生命；1例心肺复苏后意识一直处于昏迷状态，转ICU抢救11d后死亡，1例患者抢救无效死亡。
4讨论
目前，糖尿病、高血压等所导致的肾衰竭患者呈上升趋势，患者中又以老年患者居多。因为经济、对肾衰竭疾病本身的认识、其它并发症、心理因素等诸多原因，目前肾衰竭患者的治疗依从性较差。不能按照疗程系统实施治疗，导致治疗效果差，并发症多，这些因素加重了患者对治疗不信任。同时一些患者未能及时进行各种辅助检查，系统性治疗不积极，全身状况差，合并心脑血管疾病者的比例较高，一旦发生心跳骤停，抢救复苏的成功率低，因此，要对血液透析患者和家属加强健康宣教和风险防患教育，使患者及家属充分认识肾衰竭通过系统的透析治疗，是可以降低并发症的发生，且安全性高，对提高患者的生活质量及延长生存时间具有重要意义。
为了尽量降低肾衰竭患者透析时的风险，对护理人员也应在好相应的护理工作。入：血液透析室人员首先要提高医务人员的风险意识，要有风险预案，提前准备好应急的抢救仪器设备及药药品，并确保抢救器械处于完好状态，抢救药品品种齐全并在有效期内。同时，血液透析属于高风险的治疗措施，护理人员对异常情况下的抢救知识和技能必须熟练操作，且具有良好的心理素质，保证发生一场情况时，可以沉着、熟练地对患者实施抢救。因此，必须训练血液透析专科护士的急救能力，进行操作技巧的反复学习和训练，确保护理人员从思想上重视透析的各项准备工作，透析过程中高度集中严格观察患者的状态，确保患者的透析安全。
参考文献
［1］王海燕.肾脏病学［M］.北京:人民卫生出版社,201114261560
［2］赵丽,李安,杜学海.慢性血液透析患者死因分析［J］.中华肾脏病杂志,2000,9(4):250251
［3］吴培根.老年患者慢性血液透析死因及并发症分析［J］.中华肾脏病杂志,2009,7(3):165
［4］2005年美国心脏病协会心肺复苏与心血管急救指南［J］.中国医师论坛报,2006,23
［5］陈灏珠主编.实用内科学(第12版)［M］.人民卫生出版社,2012,5：14061419
论文作者:马海燕李红蕾
论文发表刊物:《中医学报》2013年8月第23卷供稿
论文发表时间:2014-3-20
标签：患者论文; 血液论文; 心脏论文; 心肺论文; 并发症论文; 发生论文; 人工呼吸论文; 《中医学报》2013年8月第23卷供稿论文;